Evoluzione dei sistemi di allerta rapidi
Infermiere controlla parametri vitali
Una revisione sulla qualità delle cure ricevuti da pazienti ricoverati in reparti di degenza ordinaria che presentavano segni clinici di deterioramento ha evidenziato come il trattamento fosse stato spesso sub-ottimale, con un aumento dei decessi (20%), dei trasferimenti potenzialmente evitabili in Terapia intensiva (tra il 21% e il 41%) o ritardi nel ricovero in Terapia intensiva in almeno il 39% dei casi.
La mortalità intraospedaliera è potenzialmente prevenibile poiché l’evento avverso acuto che la determina non è improvviso, ma annunciato da un progressivo deterioramento dei segni vitali registrabile da 6 a 24 ore prima nell’80% degli arresti cardiaci, nel 50% dei casi di morte e nel 70% dei ricoveri non programmati in Terapia intensiva. La mortalità dei pazienti non è legata alla malattia, ma a una disordinata risposta fisiologica alla malattia.
Per intercettare precocemente i pazienti che possono andare incontro a instabilità clinica nel 1997 Morgan, Williams e Wright hanno introdotto presso il James Paget University Hospital di Norfolk, in Inghilterra, un sistema di allerta precoce – Early Warning System (EWS) - che, attribuendo un punteggio complessivo di gravità, in relazione alla deviazione dei parametri vitali dalla loro normalità, identifica un rischio di deterioramento, la frequenza di monitoraggio e il livello di gravità.
I sistemi di allerta rapida si basano sulla rilevazione dei principali parametri vitali e del livello di coscienza. Attraverso una tabella di riferimento del sistema EWS utilizzato per ogni segno vitale, è valutata la deviazione dal range di normalità e riportati in un range di soglia con punteggi individuali da 0 a 3, a secondo dalla gravità. Combinando i punteggi di ciascun segno vitale e infine generato un punteggio aggregato che ci restituisce il livello di gravità.
Una seconda e una terza tabella ci indicano il livello di rischio e la risposta da intraprendere. Da allora sono state create diverse iterazioni di EWS per migliorare la sensibilità e la specificità della misura di input in diversi contesti clinici integrando in alcuni casi la rilevazione dei parametri vitali (es. saturazione), oppure la produzione di urina o il trattamento con l’ossigenoterapia.
Nel 2012 il Royal College of Physicians ha incaricato un gruppo di lavoro interdisciplinare di creare un National Early Warning Score (NEWS) che potesse essere implementato in tutto il Servizio sanitario nazionale. L'obiettivo di NEWS era standardizzare il processo di identificazione dei pazienti in deterioramento e l'escalation delle cure attraverso un'istruzione e una formazione diffuse.
Lo stesso comitato ha pubblicato una versione aggiornata di questo strumento chiamato NEWS 2 nel 2017, che ha modificato le ponderazioni dei segni vitali, ha aggiunto la confusione come registrazione del livello di coscienza del paziente e una scala di saturazione di ossigeno separata per i pazienti con insufficienza respiratoria di tipo 2 (NEWS 2). Questi principali cambiamenti si sono concentrati su una migliore identificazione dei pazienti con sepsi, quando si raggiunge il livello di soglia 5 si danno indicazione di “pensare alla sepsi” e un uso più sicuro dell’ossigeno supplementare nei pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica.
Per quanto riguarda lo stato di coscienza la rilevazione al letto del paziente nei reparti non critici si ottiene utilizzando la scala semplificata AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) in alternativa alla Glasgow Coma Scale. Durante la revisione della NEWS questa scala è stata modificata introducendo dopo il paziente vigile, lo stato di nuova confusione.
Tabella 1 - Livello di coscienza (modificato 2017)
| A | Alert | Vigile | Il paziente è consapevole dell’operatore che lo sta esaminando e può rispondere agli stimoli ambientali in modo indipendente. Il paziente può seguire i comandi, aprire spontaneamente e seguire gli oggetti |
| C | Confusione | Nuovo stato confusionale | Il paziente è vigile ma in stato confusionale. Si deve far riferimento a un nuovo stato confusionale di nuova insorgenza o un peggioramento di uno stato confusionale |
| V | Verbal | Verbale | Gli occhi del paziente non si aprono spontaneamente. Si aprono solo in risposta a uno stimolo verbale |
| P | Pain | Dolore | Gli occhi del paziente non si aprono spontaneamente. Si aprono solo all’applicazione di stimoli dolori da parte dell’operatore che lo sta esaminando. Il paziente può muoversi, lamentarsi o gridare direttamente in risposta agli stimoli dolori |
| U | Unresponsive | Non risponde | Il paziente non risponde spontaneamente, nemmeno agli stimoli verbali e dolori |
Le tabelle che seguono riportano la scheda dove sono evidenziati i 7 parametri da rilevare e i range di soglia (0-3) previsti dalla NEWS2 con la scelta se utilizzare prima della rilevazione la scala 1 o la scala 2. La scala 2 deve essere utilizzata nei pazienti con insufficienza respiratoria. Seguono la tabella 3 e 4 che riportano il livello di gravità dell’instabilità (da basso ad alto) e il tipo di risposta clinica che è necessario intraprendere.
Tabella 2 - Scala NEWS
Tabella 3 - Valutazione del rischio secondo la NEW2
| NEWS2 score | Rischio | Risposta |
| 0-4 | Basso | Risposta del reparto |
| Red Score Punteggio 3 Per un solo parametro | Basso - Medio | Risposta urgente del reparto |
| 5-6 | Medio | Soglia per la risposta urgente* |
| ≥7 | Alto | Risposta in emergenza o urgenza** |
Tabella 4 - Frequenza e risposta clinica nella NEW2
| NEWS2 score | Frequenza monitoraggio | Risposta clinica |
| 0 | Minimo ogni 12 ore | Monitoraggio di routine |
| 1-4 | Minimo ogni 4-6 ore |
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| 3 Per un singolo parametro | Minimo ogni ora |
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| ≥5 Soglia di risposta urgente | Minimo ogni ora |
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| ≥7 Soglia per la risposta in emergenza | Monitoraggio continuo dei parametri vitali |
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