Cosa sono i fibromi uterini
Fibromi uterini
I fibromi uterini, chiamati anche miomi fibromiomi o leiomiomi, sono tumori benigni che hanno origine dal tessuto muscolare liscio dell’utero (il miometrio); sono costituiti da una componente muscolare liscia e da una componente fibroso-connettivale e appaiono come escrescenze nodulari. Le dimensioni possono andare da pochi millimetri fino a svariati centimetri (10-15 cm) e, nei casi più gravi, arrivare a ricoprire l’intero utero.
I fibromi uterini possono essere singoli o nella maggior parte dei casi multipli (a grappolo); in genere hanno un'evoluzione piuttosto lenta, mentre la crescita rapida è un fenomeno meno frequente. Non esiste una sede caratteristica di insorgenza dei fibromi uterini, tuttavia, nel 95% dei casi l’insorgenza è a carico del corpo uterino.
Classificazione dei fibromi uerini
In ogni caso, a seconda dello strato uterino interessato e della direzione in cui si sviluppano, i fibromi uterini si possono distinguere in:
- Sottosierosi: sono i più comuni e si sviluppano verso la superficie esterna dell’utero e generalmente non provocano fastidi, anche se possono diventare molto grandi (e far sembrare il grembo più grande da un lato). In alcuni casi, i fibromi sottosierosi sono attaccati all'utero mediante un cordone sottile, caratteristica che gli fa prendere il nome di fibromi peduncolati, dal caratteristico aspetto a forma di fungo
- Intramurali o interstiziali: si sviluppano nello spessore della parete dell’utero determinandone un aumento di volume. Questo tipo di fibromi sono tra i più comuni e tendono a ingrandirsi e allungare l’utero
- Sottomucosi o endocavitari: sono i meno comuni e i più problematici, poiché si sviluppano sotto il rivestimento dell’utero, verso l’endometrio, sporgendo a volte nella cavità uterina. In alcuni casi, come i fibromi sottosierosi sono attaccati all'utero mediante un peduncolo
Occasionalmente i fibromi possono essere presenti anche a livello di tube, cervice uterina e legamento uterino. Inoltre, le diverse tipologie di fibroma possono essere contemporaneamente presenti nell’utero.
I fibromi uterini sono la neoplasia benigna più frequente e l’incidenza, probabilmente sottostimata, arriva fino al 70% nelle donne tra i 30 e i 50 anni. In totale, a livello europeo sono circa 24 milioni le donne interessate da fibroma e di queste più di 3 milioni solo in Italia, il paese con la prevalenza più alta (17,8%) tra i 40 e i 49 anni. I fibromi uterini, tuttavia, sono più diffusi nelle donne di origine afro-caraibica rispetto alle donne bianche e in coloro che presentano un elevato indice di massa corporea (poiché il sovrappeso o l'obesità aumentano il livello di estrogeni nel corpo). In oltre il 99% dei casi i fibromi non sono cancerosi e non predispongono a un maggiore rischio di cancro uterino.
Cause di fibromi uerini
I fibromi uterini si sviluppano quando una singola cellula del tessuto muscolare liscio dell’utero si riproduce ripetutamente creando una massa distinta dal tessuto circostante. Le cause che ne sono alla base, però, non sono ancora chiare, anche se si pensa possa giocare un ruolo la predisposizione genetica, così come una suscettibilità alla stimolazione ormonale.
I fibromi uterini sono infatti ormone-dipendenti, per cui estrogeni e progesterone ne facilitano la crescita; è per questo motivo che raramente i fibromi appaiono prima della comparsa della prima mestruazione, mentre tendono a manifestarsi verso la fine dell’età riproduttiva e aumentare di dimensioni durante la gravidanza o per l’assunzione di farmaci anticoncezionali. Al contrario, in menopausa tendono a regredire spontaneamente, grazie alla minore produzione di estrogeni.
In ogni caso ci sono diversi fattori di rischio che possono contribuire all’insorgenza di fibromi uterini:
- Familiarità: se si ha una madre con fibromi uterini, il rischio per la figlia di svilupparne a sua volta è di 3 volte maggiore rispetto alla media
- Età: sono più comuni in età fertile, tra i 30 e i 50 anni
- Etnia: le donne afro americane sembrano avere un rischio maggiore di sviluppare fibromi, in età inferiore rispetto alle donne di altre etnie, di dimensioni maggiori e con sintomi più gravi
- Prima mestruazione precoce (prima dei 10 anni)
- Assenza di gravidanze in passato: il rischio si riduce a ogni gravidanza, tuttavia anche durante la gestazione, a causa del maggior livello di ormoni circolanti, potrebbero insorgere fibromi o aumentare di dimensioni se già presenti
- Alimentazione: consumo elevato di carne rossa (quantità eccessive di ferro rispetto al fabbisogno giornaliero), alcol e caffè, consumo ridotto di frutta e verdura
- Stile di vita: sedentarietà e stress
- Carenza di vitamina D
- Obesità e sovrappeso: in caso di obesità grave si ha un rischio di 2-3 volte superiore alla media poiché c’è un maggiore livello di estrogeni circolanti nel corpo
- Pressione arteriosa
- Fattori ormonali: ad esempio terapia ormonale sostitutiva, sindrome dell’ovaio policistico, ormoni della crescita, etc.
Potrebbero invece essere fattori protettivi:
- Gravidanza
- Utilizzo prolungato della pillola anticoncezionale
Sintomi di fibromi uterini
Oltre la metà delle donne non avvertono sintomi a causa dei fibromi, tuttavia la restante metà avverte disturbi - che variano a seconda delle dimensioni e della sede dei fibromi - fastidiosi e invalidanti, come:
- Mestruazioni abbondanti e/o ravvicinate (con conseguente anemizzazione)
- Sanguinamenti tra una mestruazione e l’altra
- Perdite vaginali croniche
- Peso o dolore pelvico grave, acuto o cronico
- Gonfiore e distensione addominale
- Dismenorrea
- Dispareunia
- Dolore lombare o alle gambe
- Sintomi urinari (ad es. pollachiuria, urgenza minzionale o incontinenza urinaria e raramente incapacità a urinare): possono derivare dalla compressione vescicale
- Sintomi intestinali (ad esempio stipsi): possono derivare dalla compressione intestinale
- Problemi legati alla gravidanza: difficoltà a rimanere incinta (raramente), aborto spontaneo ricorrente, contrazioni e travaglio prematuri, riduzione della crescita fetale, resentazione anomala del feto e necessità del parto cesareo
- Emorragia post-partum
Come si diagnostica la presenza di fibromi uterini
Talvolta i fibromi vengono scoperti casualmente durante gli esami ginecologici di controllo, oppure nel corso di accertamenti per altri problemi di salute. Tuttavia, la diagnosi di fibromi uterini si pone attraverso:
- Anamnesi
- Esame obiettivo: l'esame pelvico può permettere di individuare un utero dilatato, mobile, irregolare e palpabile
- Ecografia: si può effettuare un’ecografia pelvica, utile per chiarire la localizzazione, il numero e il volume dei fibromi presenti, anche se l’ecografia transvaginale (più utilizzata) definisce meglio la morfologia dei fibromi. Quest'ultima è però sconsigliata nei fibromi di grande calibro, poiché la sonda non riesce a raggiungere tutte le zone dell’utero nascoste dal fibroma
- Risonanza magnetica (RM) e tomografia assiale computerizzata (TAC): consente di valutare il possibile coinvolgimento delle cellule del miometrio e dello stroma vaginale attraverso immagini più dettagliate dell’utero. Consente inoltre una localizzazione più precisa dei fibromi, del loro numero o delle loro dimensioni. È spesso utilizzata nelle donne in perimenopausa e in coloro che presentano un utero più grande
- Isterosonografia: si effettua attraverso l’infusione di soluzione fisiologica sterile nell’utero per espandere la cavità e garantire una migliore localizzazione di eventuali fibromi sottomucosi o del rivestimento dell’utero
- Isterosalpingografia: utilizza un colorante per evidenziare la cavità uterina e le tube di Falloppio sulle immagini a raggi X. Questo esame in genere viene eseguito in caso di infertilità poiché permette di determinare se le tube di Falloppio sono aperte o bloccate e possono mostrare alcuni fibromi sottomucosi
- Rettosigmoidoscopia: nel caso di sospetto di invasione di colon e retto da parte del fibroma
- Laparoscopia: consente di esaminare gli organi e i tessuti che si trovano all'interno dell’addome o del bacino permettendo di individuare i fibromi uterini
- Biopsia: viene prelevata una piccola quantità di tessuto dal fibroma durante l'isteroscopia o la laparoscopia e viene analizzato al microscopio (esame istologico)
- Esami di laboratorio: esame emocromocitometrico completo per valutare l’eventuale presenza di una condizione di anemia causata dalle perdite di sangue, per escludere disturbi emorragici o problemi alla tiroide.
- Trattamento dei fibromi uterini
Sulla base dell'anamnesi, dell’esame obiettivo e dei risultati ottenuti con le indagini diagnostiche (dimensioni, numero e localizzazione dei fibromi) viene scelto il tipo di trattamento più adeguato.
I fibromi asintomatici non hanno bisogno di alcun trattamento, inoltre nelle donne in fase perimenopausale si può attendere (fase di vigile attesa) e monitorare la situazione perché i sintomi generalmente si risolvono con la riduzione delle dimensioni del fibroma dopo la menopausa.
In caso di fibromi sintomatici, invece, le opzioni terapeutiche comprendono:
- Agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH): servono prima dell'intervento per ridurre il volume del fibroma in fase preoperatoria, rendendo l’intervento più semplice e riducendo la perdita di sangue durante l’operazione. Il trattamento però non deve essere a lungo termine, poiché questi farmaci possono causare una crescita di rimbalzo fino alle dimensioni precedenti al trattamento entro i 6 mesi, oltre che demineralizzazione ossea
- Pillola contraccettiva estro-progestinica: utile a contrastare la crescita del fibroma, ridurre il flusso e il dolore mestruale
- Progestinici esogeni: possono sopprimere, in parte, la stimolazione estrogenica per la crescita del fibroma uterino. I progestinici possono ridurre il sanguinamento uterino, ma non riducono i fibromi tanto quanto gli antagonisti del GnRH. In alcune donne, inoltre, la terapia progestinica può indurre la crescita dei fibromi
- Modulatori selettivi dei recettori estrogenici: i modulatori selettivi dei recettori estrogenici possono contribuire a ridurre la crescita del fibroma
- Danazolo: è un agonista androgenico e può sopprimere la crescita del fibroma, tuttavia mostra un'alta incidenza di effetti collaterali come aumento di peso, acne, irsutismo, edema, perdita di capelli, abbassamento del tono della voce, vampate, sudorazione, secchezza vaginale
- Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): possono essere usati per trattare il dolore, tuttavia non diminuiscono il sanguinamento
- Acido tranexamico: riduce il sanguinamento uterino
- Soppressione della secrezione ormonale ovarica: per arrestare il sanguinamento
- Raloxifene: è un farmaco usato per prevenire e trattare l' osteoporosi nelle donne in postmenopausa, riduce le dimensioni dei fibromi nelle donne in postmenopausa, ma i risultati di questa terapia nelle donne in premenopausa sono stati contrastanti
In caso di assenza di risposta alla terapia farmacologica, o in caso di impedimento di una gravidanza in donne in età riproduttiva si opta per trattamenti più invasivi. L'intervento chirurgico viene preso in considerazione nel caso in cui si verifichi un rapido accrescimento del fibroma, in presenza di sanguinamento uterino ricorrente non rispondente alla terapia farmacologica, infertilità, aborti spontanei ricorrenti, dolore grave o persistente o pressione, utero che ha l'effetto di una massa in addome con sintomi urinari, intestinali o la compressione di organi vicini con conseguente idronefrosi, pollachiuria, dispareunia etc. Tra gli interventi chirurgici ci sono:
- Miomectomia: è indicata per preservare la fertilità nel caso in cui le donne desiderino una gravidanza o comunque desiderino mantenere il proprio utero. L'intervento prevede infatti l'eliminazione dei fibromi dalle pareti dell'utero lasciando quest'ultimo intatto. La miomectomia può essere effettuata per via laparoscopica o isteroscopica. Può essere seguita da complicanze come sanguinamento, dolore, aderenze, e rottura uterina durante le gravidanze successive
- Isterectomia: consiste nella rimozione dell'utero ed è consigliata in presenza di fibromi di grandi dimensioni, qualora si siano verificati episodi di sanguinamento molto gravi, che abbiano determinato forti anemie, o non si desideri avere figli. Può essere effettuato per via laparoscopica, vaginale o laparotomica. Spesso è necessaria, anche in seguito a una miomectomia poiché possono crescere nuovi fibromi entro 4-8 anni.
Ulteriori procedure, la cui efficacia non è ancora chiara sono:
- Crioterapia
- Ultrasuoni focalizzati ad alta intensità
- Ablazione con radiofrequenza
- Embolizzazione dell’arteria uterina
- Chirurgia a ultrasuoni focalizzati guidati da RM
- Miolisi (distruzione del tessuto dei fibromi tramite laser)
- Morcellazione isteroscopica: è una procedura nuova che prevede l’inserimento nell’utero, attraverso la vagina, di uno strumento chiamato morcellatore, utilizzato per tagliare e rimuovere il tessuto fibroso presente nell'utero. La morcellazione è una procedura molto recente, per questo motivo, i dati sulla sua efficacia a lungo termine e sulla sua sicurezza sono ancora insufficienti
Complicanze legate ai fibromi uterini
Sebbene i fibromi uterini di solito non siano pericolosi, possono causare disagio e possono portare a complicazioni, come:
- Anemia (a causa della forte perdita di sangue)
- Difficoltà a rimanere incinta: se i fibromi crescono possono bloccare l’utero e le tube di Falloppio rendendo più difficile la gravidanza
- Attaccamento anormale o distacco della placenta
- Maggiore rischio di aborto
- Maggiore rischio di parto pretermine
- Travaglio che non progredisce
- Maggiore probabilità di parto cesareo
- Minore crescita fetale
- Emorragia post-partum
- Danni ai reni: se i fibromi sono di grandi dimensioni possono premere sulla vescica e sugli ureteri
Prognosi
I fibromi sono quasi sempre benigni e raramente (meno di uno su 1.000) si trasformano in fibromi cancerosi; la presenza di fibromi, inoltre, non aumenta la possibilità di contrarre altre forme di cancro all’utero. In ogni caso la prognosi dipende dalle dimensioni e dalla posizione dei fibromi.
Prevenzione
Dal momento che le cause all'origine dello sviluppo dei fibromi uterini non sono ancora conosciute e che un ruolo importante si ritiene venga giocato dalla predisposizione genetica, non esistono metodi di prevenzione per evitare la comparsa di fibromi, per questo è fondamentale sottoporsi a controlli periodici dal ginecologo.
È comunque buona norma, per ridurre il rischio di insorgenza, adottare uno stile di vita sano svolgendo regolare attività fisica, evitando il fumo, mantenendo un peso normale e rispettando una dieta adeguata. In presenza già accertata di fibromi è necessario effettuare controlli medici periodici per tenerli sotto controllo.