Gravidanza multipla

Nella specie umana la gravidanza gemellare spontanea è un evento piuttosto raro. Come riportato in tutti i manuali, si ritiene che la frequenza di gravidanza gemellare o bigemina sia di 1/80 e che tale frequenza si riduca in maniera esponenziale con l’aumentare del numero dei feti. Secondo l’ultimo rapporto Cedap (redatto nel 2019) il numero di parti plurimi nel 2016 in Italia è pari a 8.044 che rappresenta l’1,7% del totale dei parti e l’incidenza è considerevolmente maggiore nelle gravidanze con procreazione medicalmente assistita, con un valore nazionale pari al 19,78%; inoltre, la frequenza dei parti plurimi risulta più elevata fra le madri con più di 40 anni poiché sempre più spesso si assiste alla posticipazione del momento della gravidanza.

Definizioni di gravidanza multipla

Si definisce gravidanza multipla quella in cui si sviluppano contemporaneamente due o più embrioni. I termini utilizzati per definire la gravidanza plurima si riferiscono al numero di feti, al tipo di concepimento (zigosità), alla quantità degli involucri coriali (corionicità) e al numero di cavità amniotiche (amnionicità):

• In base al numero di feti: gravidanza gemellare/bigemina, trigemina, quadrigemina, pentagemina (…)
• In base al numero di ovociti coinvolti: gravidanze monoovulari, biovulari e multi ovulari
• In base al numero degli zigoti: gravidanze monozigotiche, bizigotiche e multi zigotiche
• In base al numero di involucri coriali: gravidanze monocoriali, bicoriali e multi coriali
• In base al numero di sacchi amniotici: gravidanze monoamniotiche, biamniotiche e multi amniotiche

Eziologia

Dal punto di vista dell’eziopatogenesi la gravidanza gemellare può avvenire per ovulazione multipla (vedi caso 1, illustrato successivamente), o per divisione di uno zigote (vedi caso 2).

Caso 1 - 70% di tutte le gravidanze gemellari

Se vengono liberati due ovociti che vengono fecondati da due diversi spermatozoi, il risultato sono i gemelli dizigoti, cioè geneticamente diversi. I due zigoti si impiantano nella parete uterina separatamente, e questo determina una gravidanza gemellare bicoriale, cioè con due placente separate e biamniotica, cioè con due sacchi amniotici distinti. Il tasso di gemelli dizigoti aumenta all'aumentare dell'età materna e in caso di familiarità (sulla linea materna, mentre la linea paterna non modifica il rischio di gemellarità).

Caso 2 - 30% di tutte le gravidanze gemellari

Se viene liberato un singolo ovocita che viene fecondato da uno spermatozoo, ma successivamente, per cause sconosciute, avviene la divisione dello zigote, si possono avere diverse situazioni a seconda del momento della divisione.

Se la divisione zigotica avviene:

• Tra il 1° ed il 3° giorno dopo la fecondazione dà luogo a due embrioni che si impiantano separatamente, e quindi a una gravidanza gemellare bicoriale (= 2 placente) biamniotica (= 2 sacchi amniotici)
• Tra il 4° e l'8° giorno dopo la fecondazione, il risultato è una gravidanza monocoriale (=1 placenta) biamniotica (=2 sacchi amniotici)
• Tra il 9° e il 12° giorno, il risultato è una gravidanza monocoriale (=1 placenta) monoamniotica (=1 sacco amniotico)
• Dopo il 13° giorno, il risultato è una gravidanza monocoriale monoamniotica con gemelli congiunti (cosiddetti siamesi)

Nei casi sopra riportati, i gemelli sono detti monozigoti e sono geneticamente identici.

L'evento della divisione dello zigote è del tutto casuale e non è legato a familiarità.

Nella gravidanza gemellare ciò che è veramente importante per la stratificazione del rischio perinatale e per la programmazione della sorveglianza ostetrica è la diagnosi di corionicità e amnionicità che deve essere fatta con l’ecografia del primo trimestre. Infatti, le gravidanze gemellari monocoriali hanno un rischio di complicanze maggiori rispetto a quelle bicoriali.