Terapia in gravidanza e in puerperio
Donna gravida sottoposta a profilassi antitrombotica
Nelle donne a rischio di trombosi venosa profonda (TVP) sia in gravidanza che in puerperio la terapia con anticoagulanti viene utilizzata come profilassi antitrombotica assieme ai mezzi fisici:
- Anticoagulanti orali, i dicumarolici attraversano la placenta e hanno un’azione teratogena o, se utilizzata tra la sesta e la dodicesima settimana di gestazione, possono determinare “l’embriopatia da warfarin” che causa ipoplasia nasale, atrofia ottica, ritardo mentale di vario grado, microcefalia, macroftalmia. Mentre nel secondo e nel terzo trimestre di gravidanza sembra essere ragionevolmente sicura, ma rimane consigliata passare alla terapia eparinica 4 settimane prima della data presunta del parto, per ridurre il rischio di complicanze emorragiche materne o neonatali (in particolare cerebrali in caso di parto per via vaginale). Con l’allattamento rimane esiguo passaggio dei dicumarolici nel latte materno che rende compatibile il loro utilizzo in gravidanza
- Eparina non frazionata (ENF) ed eparine a basso peso molecolare (EBPM), non attraversano la placenta. In gravidanza le EBPM sono preferite alla ENF per una maggiore maneggevolezza e per la ormai comprovata sicurezza per il feto e per la madre
- Fondaparinux, il suo uso in gravidanza è suggerito esclusivamente in caso di allergia all’eparina. È sconsigliato durante l’allattamento
- Aspirina a basso dosaggio: non esistono studi controllati sull’uso dell’aspirina per la profilassi del TEV in gravidanza. Può essere somministrata durante l’allattamento
- Inibitori orali diretti della trombina e gli inibitori anti-xa: non è noto il rischio riproduttivo legato all’uso di questi nuovi farmaci in donne gravide. Si sconsiglia la somministrazione di questi farmaci in gravidanza e durante l’allattamento
- Calze elastiche
Le indicazioni all’uso delle calze elastiche a compressione graduata sono:
- Gravide ospedalizzate nelle quali è controindicata la terapia con EBPM
- Puerpere post cesareo ospedalizzate (sottoposte contemporaneamente a profilassi con EBPM) ed a rischio particolarmente elevato di TEV (precedente TEV, coesistenza di più di tre fattori di rischio per TEV)
- Gravide con pregresso TEV (in trattamento contemporaneo con EBPM)
- Gravide che affrontano viaggi di durata superiore a 4 ore
Tutte le donne con pregressa TEV dovrebbero indossare una calza elastica a compressione graduata di 30 40 mmHg per almeno due anni, per prevenire l’insorgenza della sindrome post trombotica.
Definito lo score e categorizzato il rischio TEV si può impostare il piano terapeutico profilattico prenatale e in puerperio e somministrare le EBPM come farmaco di scelta per la profilassi della malattia Trombo Embolica in gravidanza e puerperio.
MTE: profilassi prenatale
| Livello di rischio/score | Strategia preventiva | Modo di somministrazione | Durata |
| Rischio alto SCORE > = 4 o tutti i casi di profilassi antenatale già in corso | Terapia con EBPM da associare alle calze elastiche | 1^ dose: dopo visita specialistica, al momento della diagnosi di gravidanza e comunque dal I trimestre | Tutta la gravidanza |
| Rischio intermedio SCORE 3 | Terapia con EBPM da associare alle calze elastiche | 1^ dose: iniziare alla 28^ settimana di gestazione | Dalla 28^ settimana di gestazione fino al termine della gravidanza |
| Rischio basso SCORE < = 2 | Mobilizzazione precoce ed evitare disidratazione |
Comportamento al parto: sospendere la somministrazione di EBPM all’inizio del travaglio. La successiva somministrazione non deve essere fatta prima di 4 ore dopo il parto.
MTE: profilassi postpartum
| Livello di rischio/score | Strategia preventiva | Modo di somministrazione | Durata |
| Rischio Alto SCORE > 3 | Terapia con EBPM da associare alle calze elastiche | 1^ dose: • se TC in anestesia generale dopo almeno 8 ore • se TC in spinale dopo 12 ore • se parto vaginale senza epidurale dopo almeno 4 ore • se parto vaginale con epidurale dopo 6 ore Dosi successive: ogni 24 h, iniziando 24 h dopo la 1^ dose | 6 settimane dopo il parto |
| Rischio Intermedio SCORE > = 2 | Terapia con EBPM da associare alle calze elastiche | Almeno 10 giorni dopo il parto | |
| Rischio Basso SCORE SCORE < 2 | Mobilizzazione precoce ed evitare disidratazione | ||
| Rimozione catetere epidurale | Nel postpartum, la rimozione dell'eventuale catetere epidurale può essere effettuata dopo almeno 12 ore dall'ultima somministrazione di EBPM; 1° dose dopo almeno 6 ore dalla rimozione | ||
Dosi suggerite per la tromboprofilassi con EBPM in gravidanza e puerperio
| Peso materno | Dose di Enoxaparina in mg | Dose di Enoxaparina in U.I |
| < 50 Kg | 20 mg/die | 2.000 U.I/die |
| 50-90 Kg | 40 mg/die | 4.000 U.I /die |
| 91-130 Kg | 60 mg/die | 6.000U.I/die |
| 131-170 KG | 80 mg/die | 8.000 U.I/die |
| >170 kg | 0.6 mg/kg/die | 60 U.I /kg/die |
| Alte dosi profilattiche per donne tra 50-90 Kg | 40mg ogni 12 ore | 4.000 U.I ogni 12 ore |
L’EBPM a dose adattata deve essere sospesa 24 ore prima dell’induzione del parto) o del taglio cesareo di elezione e ripresa solo dopo 6 ore dal parto vaginale e 8 12 ore dal taglio cesareo (o comunque dall’inserzione del catetere peridurale) al fine di ridurre il rischio emorragico peripartum.
La terapia con EBPM sarebbe da evitare, sospendere o post-porre nelle donne a rischio di sanguinamento, ma solo dopo adeguata valutazione del rapporto dei rischi trombotici ed emorragici. Le donne con precedenti reazioni allergiche all’EBPM dovrebbero utilizzare preparazioni alternative o altre forme di profilassi.
Nelle donne con fattori rischio sia di TEV che emorragici o nelle allergiche la gestione andrebbe condivisa con un esperto in disturbi della coagulazione in gravidanza. Se possibile, è opportuno privilegiare metodiche non farmacologiche di tromboprofilassi (calze elastiche, idratazione adeguata, evitare l’immobilità prolungata).