Taglio cesareo emergente

Soprattutto durante il travaglio, ma anche prima del termine della gravidanza, possono emergere alcune complicanze che costringono il ginecologo a ricorrere al taglio cesareo urgente/emergente quando il parto vaginale risulta meccanicamente impossibile o può comportare rischi eccessivi per il feto e per la madre. In caso di taglio cesareo urgente/emergente gli studi hanno dimostrato che, nell’ambito del team di sala parto (ginecologo, anestesista, ostetrica/o e infermiere), un’efficace comunicazione attraverso una classificazione dell’urgenza/emergenza innalza la qualità dell’assistenza e migliora la tempestività nella risposta.

Classificazione dell’urgenza/emergenza di taglio cesareo

La classificazione tradizionale distingue in taglio cesareo elettivo e taglio cesareo urgente/emergente, mentre le nuove linee guida suggeriscono la classificazione clinica di Lucas modificata, che prevede l’introduzione di un codice colore per la definizione delle quattro categorie.

Categoria	Descrizione	Esempi di indicazione al taglio cesareo
Codice rosso	Taglio cesareo urgente con pericolo immediato per la vita della donna o del feto	Bradicardia fetale di <100 bpm>5 minuti senza recupero CTG patologico Prelievo dallo scalpo fetale con pH <7 o lattato≥5.8 Prolasso del funicolo con bradicardia Sospetta deiscenza della cicatrice rottura d'utero Distacco di placenta Qualsiasi altra indicazione ginecologo
Codice giallo	Condizioni cliniche compromesse materne o fetali che richiedono una espletazione del parto rapido	Anomalie del CTG che non migliorano dopo le manovre di rianimazione fetale in utero e/o con prelievo dello scalpo fetale pH 7,01-7,20 e / o lattato 4,8-5,7 Presentazione podalica controindicata alla nascita vaginale in un travaglio attivo Sospetta sepsi Qualsiasi altra indicazione del medico ginecologo
Codice verde	Condizioni cliniche materne o fetali che richiedono un espletamento del parto anticipato	Fallita induzione del travaglio di parto e l'indicazione ostetrica all’induzione ancora sussiste Pre-eclampsia a termine in cui è controindicato il parto vaginale Sospetto IUGR con CTG normale in cui la nascita vaginale non è raccomandata Ritardo della progressione del travaglio con CTG normale Le donne prenotate per il taglio cesareo elettivo che sono in travaglio attivo e l’indicazione al taglio cesareo elettivo ancora sussiste e il parto vaginale non è imminente Qualsiasi altra indicazione del medico ginecologo
Codice bianco	Madre e feto in salute	Taglio cesareo elettivo per condizioni cliniche ostetriche che non compromettono la salute materno e fetale

Il codice colore indica anche l'intervallo di tempo dalla decisione del parto cesareo all'estrazione del feto (DDI: Decision-to Delivery Interval):

• Codice rosso, il più rapido possibile (meno di 15 minuti)
• Codice giallo e verde, tra 30 e 75 minuti

Ma categorizzare il DDI è stato criticato poiché può produrre stress e disorganizzazione nell'equipe assistenziale, aumentando gli errori anestesiologici e chirurgici (eccesso di anestesie generali e lesioni ad organi vicino l’utero).

Le linee guida del NICE 2011 suggeriscono:

• Un rapido espletamento del parto cesareo nel codice rosso secondo la classificazione di Lucas
• Nel codice giallo non superare il DDI di 75 minuti
• Ricordare che una rapida nascita può essere dannosa in alcune circostanze
• Utilizzare il DDI per valutare e non giudicare la performance del team ostetrico, soffermandosi sul livello di esperienza dei singoli operatori e sulla capacità di lavorare insieme del team e il metodo di comunicazione
• Se il DDI è superiore a 30 min. non è necessariamente indicativo di risposta sotto gli standard

Sussiste una difficoltà organizzativa ad espletare un taglio cesareo in codice rosso in 15 minuti, un recente studio americano riporta che il 65% degli ospedali analizzati era in grado di eseguire il taglio cesareo solo entro 30 minuti dalla decisione e in un altro studio non è stato rilevato significative differenze di complicanze neonatali rispetto quelli nati entro 15 minuti.

Ma tutti gli studi clinici randomizzati sono concordi nel ritenere che la nascita con estrazione del feto che va oltre il 75° minuto dal momento della decisione dell’intervento è associata a un esito negativo per la madre e il neonato.

I 30 minuti sono quindi il tempo-limite corretto entro il quale eseguire un taglio cesareo d‘urgenza che dovrebbe valere come riferimento per le urgenze di codice rosso e giallo.

Il cesareo in emergenza si verifica in maniera inattesa durante il quale:

1. Bisogna saper cambiare ritmo e passare dal clima sereno di un travaglio a basso rischio alla necessità di prendere una decisione rapida sull’espletamento del parto
2. Non bisogna perdere tempo, è un fattore essenziale, è opportuno che qualcuno tenga il tempo per sapere quanto se ne ha ancora a disposizione
3. Avere un team allenato, ogni componente ha il suo ruolo e la sua importanza:

• Il ginecologo e l’ostetrica esperti, i primi che devono essere allertati
• L’anestesista e l’équipe di sala operatoria, per poter effettuare il TC in tempi brevi se non è possibile effettuare un parto operativo vaginale (POV)
• Il neonatologo, per una corretta e tempestiva assistenza neonatale
• L’OSS, di supporto all’ostetrica per la preparazione della donna e lo spostamento in sala operatoria

Algoritmo dei tre minuti

In alcuni casi, come nella bradicardia grave e prolungata, può essere utile utilizzare l’algoritmo dei 3 minuti per prendere una decisione e cercare di espletare il parto entro 15 minuti.

ALGORITMO: 3-6-9-12-15 minuti
Tempo (minuti)	Azioni
3	Avvisare il medico: definire quello che sta succedendo
6	Preparare la donna e la sala operatoria: prendere una decisione TC o POV (a 6 min 90% delle bradicardie si risolve spontaneamente)
9	Andare in sala operatoria o prepararsi per parto operativo: cercare di intervenire nei casi complessi (a 9 min 95% delle bradicardie si risolve spontaneamente)
12	Intervento: essere pronti al TC o al PVO
15	Nascita: il bimbo dovrebbe essere nato