Gestione clinica della sepsi ostetrica: sepsis six

Scritto il 13/09/2022
da Sara Visconti
La gestione della sepsi materna costituisce una sfida complessa per i professionisti della salute in ambito ostetrico, poiché i soggetti coinvolti contemporaneamente sono due (madre e feto) e i cambiamenti fisiologici della gravidanza possono mascherare e confondere i segni dell’infezione rendendo per questo la sepsi una patologia subdola.

Modalità operative: Sepsis six

In tutti i casi di sospetta o accertata sepsi materna o shock settico, entro la prima ora dal sospetto diagnostico, viene raccomandato di adottare l’approccio denominato “Sepsis Six”.

Si tratta di un pacchetto di 6 interventi da attuare congiuntamente nella prima ora dal sospetto o dalla conferma della sepsi. Le azioni si dividono in tre interventi diagnostici (prelievo per emocoltura, misurazione dei lattati ed altri esami di laboratorio, monitoraggio della diuresi) e tre terapeutici (somministrazione di ossigeno, somministrazione di fluidi e antibioticoterapia), secondo lo schema "Prendi 3” e “Dai 3”.

L’attuazione dei Sepsis Six deve prevedere un coinvolgimento multi-professionale e multidisciplinare; il nucleo dei soggetti coinvolti deve comprendere in ogni caso l’Ostetrica, il Medico Ginecologo, l’Anestesista-Rianimatore e l’Infettivologo, il coinvolgimento di altre figure specialistiche deve essere valutato sul singolo caso.

I tre interventi diagnostici

  1. Prelievo per emocoltura ed esami colturali: l’emocoltura rimane il gold standard per l’inquadramento del caso clinico, perché consente di isolare l’agente eziologico e somministrare una terapia antibiotica mirata. Inoltre, si raccomanda di ottenere esami colturali per tutti i potenziali focolai di partenza dell’infezione. I prelievi per l’emocoltura e per gli esami colturali microbiologici devono essere eseguiti prima dell’inizio della terapia antibiotica, se la terapia antibiotica fosse già in corso se ne consiglia l’esecuzione prima della successiva somministrazione del farmaco. Le colture microbiologiche di routine includono sempre almeno due campioni per emocoltura (per la ricerca di germi aerobi e anaerobi)
  2. Prelievo per lattati ed esami ematochimici: si raccomanda di eseguire entro 30 minuti dal sospetto di sepsi o shock settico il controllo dei lattati tramite emogasanalisi da prelievo arterioso o venoso per facilitare l’identificazione di un eventuale danno d’organo. Quando il valore dei lattati è superiore a 2 mmol/l associato a una grave ipotensione arteriosa refrattaria al carico volemico, con necessità di supporto aminico per mantenere una PAM > 65 mmHg, è indicativo di un’evoluzione della sepsi in shock settico. Gli altri esami ematochimici raccomandati comprendono: emocromo completo con formula, lattati, elettroliti, PT, PTT, fibrinogeno, bilirubinemia, creatininemia, azotemia, PCR o PCT
  3. Monitoraggio della diuresi: è raccomandato l’inserimento di un catetere urinario a permanenza con monitoraggio orario della diuresi quale misura sensibile della perfusione renale

I tre interventi terapeutici

  1. Somministrazione di ossigeno: si raccomanda la somministrazione di ossigenoterapia con ossigeno 100% per massimizzare il trasporto di ossigeno a organi e tessuti e il mantenimento di una saturazione ≥ 95%, che è il valore soglia per prevenire l’ipossia fetale
  2. Terapia antibiotica: si raccomanda che la somministrazione della terapia antibiotica per via endovenosa inizi prima possibile e comunque entro un’ora dal riconoscimento della condizione. È raccomandato iniziare quanto più precocemente possibile un trattamento empirico con uno o più antibiotici ad ampio spettro in grado di coprire i patogeni più probabilmente coinvolti; solo dopo l’isolamento dell’agente patogeno è indicata una terapia antibiotica mirata
  3. Terapia infusionale: l’ipovolemia assoluta e/o relativa svolge un ruolo importante nella genesi delle alterazioni di perfusione tessutale proprie della sepsi. Il tempestivo reintegro volemico aiuta a correggere l’ipovolemia e l’ipotensione materna e a migliorare l’ipoperfusione tessutale pericolosa non solo per la donna, ma anche per il feto a seguito della vasocostrizione placentare. Un’adeguata rianimazione volemica richiede la somministrazione di un carico volemico di 30 ml/kg di cristalloidi entro le prime 3 ore con l’obiettivo di ripristinare il volume intravascolare e mantenere una PAM ≥ 65 mmHg. Nelle pazienti che richiedono elevate quantità di fluidi considerare l’aggiunta di albumina ai cristalloidi. La combinazione di anemia e ipossia tessutale nella paziente settica ipotesa richiede di considerare la trasfusione di emazie per migliorare il trasporto dell’ossigeno