Stenosi aortica
La stenosi aortica
La stenosi aortica è una patologia valvolare molto diffusa nella popolazione senile; si stima che addirittura il 4% dei soggetti di età>85 anni presenta una stenosi aortica di grado severo.
L'eziologia è da ricercarsi nella degenerazione e calcificazione dei lembi valvolari e successiva riduzione dell'area valvolare; tale situazione avvia un meccanismo di compenso nel quale il ventricolo sinistro aumenta la pressione sistolica per mantenere la gittata cardiaca adeguata alle richieste metaboliche.
Dispnea al minimo sforzo, dolore toracico e sincopi portano all'attenzione dei cardiologi questa tipologia di pazienti e, con l'ecografia cardiaca, avviene la conferma della diagnosi.
Approccio terapeutico
Le tipologie di trattamento della stenosi aortica severa sintomatica sono tre:
- intervento cardio-chirurgico di sostituzione valvolare;
- impianto valvolare aortico percutaneo (TAVI);
- valvuloplastica aortica percutanea (VAP).
Mentre i primi due interventi sono definitivi e risolvono a lungo termine la patologia con l'impianto di protesi (meccaniche, biologiche o endoprotesi valvolate), la valvuloplastica aortica rappresenta una soluzione palliativa, in quanto non c'è una vera risoluzione definitiva della patologia, ma un notevole miglioramento della sintomatologia e della qualità di vita.
L'intervento cardio-chirurgico rimane, secondo le linee guida, elettivo per il trattamento della stenosi aortica severa sintomatica, ma non tutti i pazienti sono candidabili a questa opzione. Negli ultimi anni, nei pazienti ad alto rischio cardio-chirurgico viene adottata un'altra strategia terapeutica, meno invasiva e allo stesso tempo risolutiva: l'impianto per via percutanea di un'endoprotesi valvolata (TAVI). La VAP, invece, rappresenta una soluzione palliativa in quella categoria di pazienti senili ad alto rischio cardio-chirurgico senza opzioni terapeutiche; consiste in uno stretching meccanico ad opera di un pallone apposito gonfiato sulla valvola malata, in modo da far cedere le calcificazioni che ne provocano la stenosi, migliorandone temporaneamente il gradiente.
In cosa consiste la Valvuloplastica Aortica Percutanea (VAP)?
La valvuloplastica aortica è una procedura elettiva effettuata in emodinamica per via percutanea e in anestesia locale; l'accesso elettivo è l'arteria femorale. Dopo aver preparato e reperito l'accesso arterioso, si posiziona anche un accesso venoso, sulla vena femorale; quest'ultimo permette all'elettrocaterere di essere posizionato in ventricolo destro e collegato ad un pacemaker temporaneo.
Successivamente, con un filo guida angiografico, si oltrepassa la stenosi, ovvero, si supera la valvola aortica calcifica. Sul filo guida si fa scorrere un catetere diagnostico attraverso il quale è possibile misurare la pressione in ventricolo sinistro (VS) rispetto a quella aortica (AO).
Il poligrafo permette di comparare le 2 pressioni arteriose istantaneamente (VS su AO) determinandone il gradiente basale. Stabilito il gradiente basale, si posiziona una guida rigida in ventricolo sinistro su cui viene fatto avanzare il pallone per valvuloplastica aortica fino al piano valvolare.
A questo punto avviene il momento più delicato della procedura, che richiede coordinazione e rapidità tra tutti gli operatori: il pacemaker temporaneo viene programmato per stimolare il cuore a 160 bpm (pacing) creando un effetto cardioplegico; nello stesso tempo, viene gonfiato il pallone sulla valvola per qualche secondo (8-10 secondi). Tale coordinazione è fondamentale per "centrare" la valvola e impedire al pallone di muoversi.
Talvolta, in questa fase, il pallone assume una geometria radiografica a "clessidra". In genere vengono fatti ulteriori gonfiaggi (2-3) per distendere bene la valvola e assicurare un risultato ottimale. Terminati i gonfiaggi, si procede alla misura del gradiente post valvuloplastica riposizionando nuovamente un catetere in ventricolo sinistro.
Viene considerata efficace una riduzione del gradiente finale superiore al 50% circa rispetto a quello basale. Terminato l'intervento, vengono rimossi gli accessi femorali (arterioso e venoso) e viene praticata l'emostasi arteriosa con sutura percutanea e compressione manuale sulla vena.
In genere, i benefici della valvuloplastica perdurano per circa 12-18 mesi, dopodiché, quando la sintomatologia si ripresenta, può essere ripetuta (valvuloplastica re-do).
L’infermiere nella Valvuloplastica Aortica
La VAP è una procedura emodinamica molto complessa, che richiede un'ottima conoscenza dei materiali e degli strumenti utilizzati dagli emodinamisti.
Al contrario degli altri interventi di emodinamica, questa viene svolta da 2 operatori medici lavati al tavolo, un infermiere di sala ed uno al poligrafo.
L'infermiere di sala accoglie il paziente compilando una check list riguardante i dati salienti al fine della procedura, posiziona e monitora il paziente sul lettino radiologico, si occupa della somministrazione dei farmaci, del passaggio sterile dei materiali richiesti e della gestione del pacemaker temporaneo durante i ripetuti gonfiaggi del pallone sulla valvola aortica.
L'infermiere al poligrafo rimane al di fuori della sala e ha il compito di monitorare i parametri vitali durante tutta la procedura. Il suo compito specifico è di rilevare e comparare le curve pressorie al poligrafo, per avere i dati sui gradienti pressori il più accurati possibili.
Al termine della procedura, gli infermieri effettuano la medicazione compressiva su entrambi gli accessi (arterioso e venoso) dopodiché il paziente viene monitorato rimanendo circa un'ora nella presala. Il monitoraggio è fondamentale per trattare tempestivamente le complicanze tardive che possono insorgere, quali tamponamento cardiaco, blocchi atrio-ventricolari ed emorragie.
La realtà riminese
L'emodinamica riminese ha consolidato e perfezionato, da diversi anni, la tecnica di esecuzione della valvuloplastica aortica.
Dal 2002 ad oggi sono state eseguite, presso il centro di emodinamica dell'Ospedale Infermi di Rimini, 616 VAP (67 solo nel 2015); il volume di tale casistica pone la realtà riminese al 2^ posto in Italia (stando ai dati del 2015).
L'esperienza maturata nel settore ha permesso all'emodinamica di Rimini di organizzare corsi di formazione dedicati sulla valvuloplastica aortica rivolti soprattutto agli emodinamisti dell'intera penisola; ad oggi sono stati effettuati 27 corsi a cui hanno partecipato 80 medici ed infermieri di emodinamica da 60 cardiologie interventistiche italiane.