Quando e perché si usa la scala RASS
La scala RASS descrive il livello di allerta o di agitazione per i pazienti ospedalizzati
I farmaci sedativi e analgesici vengono somministrati a molti pazienti gravemente malati nelle unità di terapia intensiva di tutto il mondo. Le conseguenze di una sedazione e un’analgesia inadeguate possono essere importanti, quali, ad esempio, l’auto-rimozione del tubo endotracheale o dei cateteri vascolari, comportamento aggressivo da parte dei pazienti nei confronti di operatori sanitari e scarsa sincronia paziente-ventilatore.
La sedazione terapeutica presenta alcuni rischi intrinseci, in particolare se eccessiva o prolungata. Il crescente riconoscimento che l’uso di farmaci sedativi può avere un impatto sostanziale sulla durata della degenza in terapia intensiva e sulle complicanze ha aumentato la consapevolezza del valore di valutazione strutturata della sedazione.
Uno degli strumenti validati ed utilizzati largamente è la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), creata da un team multidisciplinare composto da medici, infermieri e farmacisti di terapia intensiva allo scopo di descrivere il livello di allerta o di agitazione per i pazienti ospedalizzati.
Tuttavia, il suo utilizzo prevalente è rappresentato dai pazienti ventilati meccanicamente al fine di valutare ed evitare una sedazione eccessiva o insufficiente.
La RASS è una scala di 10 punti, composta da quattro livelli di ansia o agitazione (da +1 a +4), un livello per indicare uno stato di calma e di allerta (0) e 5 livelli di sedazione (da -1 a -5) che culmina in non risvegliabile (-5). I valori e le definizioni per ciascun livello di agitazione e sedazione sono riportati nella seguente tabella, indicante anche le strategie assistenziali da adottare.
| Punteggio | Definizione | Descrizione | Cosa fare |
| +4 | Combattivo | Chiaramente combattivo, violento, imminente pericolo per sé stesso o per lo staff | Osservazione |
| +3 | Molto agitato | Aggressivo, rischio evidente di rimozione cateteri o tubi | |
| +2 | Agitato | Frequenti movimenti afinalistici, disadattamento alla ventilazione meccanica | |
| +1 | Irrequieto | Ansioso ma senza movimenti aggressivi e vigorosi | |
| 0 | Sveglio e tranquillo | Comprende i periodi di sonno fisiologico | |
| -1 | Soporoso | Non completamente sveglio, apre gli occhi allo stimolo verbale, mantiene il contatto visivo > 10 secondi | Stimolazione verbale |
| -2 | Lievemente sedato | Brevi risvegli allo stimolo verbale, contatto visivo < 10 secondi | |
| -3 | Moderatamente sedato | Movimenti o apertura degli occhi allo stimolo verbale (ma senza contatto visivo) | |
| -4 | Sedazione profonda | Non risposta allo stimolo verbale, movimenti o apertura occhi alla stimolazione fisica | Stimolazione fisica (tattile o dolorifica) |
| -5 | Non risvegliabile | Nessuna risposta alla stimolazione tattile/dolorosa |
Valutare il paziente mediante la scala RASS
La procedura per la valutazione del paziente mediante scala RASS si compone di tre fasi.
Osservare il paziente
- Il paziente è vigile e calmo (punteggio 0)?
- Il paziente ha un comportamento corrispondente a irrequietezza o agitazione (punteggio da 1 a 4 utilizzando i criteri sopra elencati)?
- Il paziente non è in allerta
- Se il paziente non è in allerta, chiamarlo col suo nome a voce alta chiedendogli di aprire gli occhi e di guardare il suo interlocutore. Se necessario, ripetere una volta la procedura. Si può incitare il paziente a continuare a guardare l’operatore.
- Il paziente apre gli occhi e mantiene il contatto visivo per più di 10 secondi (punteggio 1)
- Il paziente apre gli occhi ma non sostiene per 10 secondi il contatto visivo (punteggio 2)
- Il paziente ha qualsiasi movimento in risposta alla voce, escluso il contatto visivo (punteggio 3)
Il paziente non risponde alla chiamata
Se il paziente non risponde alla chiamata, stimolare fisicamente il paziente agitando la spalla e quindi strofinando lo sterno se non vi è alcuna risposta allo scuotimento della spalla.
- Il paziente possiede qualche movimento verso la stimolazione fisica (punteggio 4)
- Il paziente non possiede risposta alla voce o alla stimolazione fisica (punteggio 5)