Sepsi nel paziente adulto: le ultime evidenze

Scritto il 26/09/2025

da Chiara Sideri

La sepsi rimane una delle principali emergenze cliniche in ambito ospedaliero, con un impatto significativo sulla mortalità. Ogni ora di ritardo nella diagnosi e nell’avvio del trattamento riduce le possibilità di sopravvivenza, rendendo cruciale il riconoscimento tempestivo e la rapidità delle cure. Le più recenti linee guida internazionali e italiane puntano ad aggiornare strategie e strumenti per migliorare la prognosi, dal territorio alla terapia intensiva.

Una sindrome tempo-dipendente

La sepsi rappresenta una delle principali cause di mortalità in ambito ospedaliero, con un impatto rilevante in terapia intensiva e nei reparti di emergenza-urgenza. È una sindrome tempo-dipendente: ogni ora di ritardo nella diagnosi e nel trattamento riduce sensibilmente la sopravvivenza.

Le Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 hanno ribadito l’importanza della rapidità diagnostico-terapeutica, sottolineando la necessità di riconoscere precocemente la condizione e avviare tempestivamente antibiotici, fluidi e supporto emodinamico.

Nel 2024, l’Istituto Superiore di Sanità, in collaborazione con SIAARTI, SIM, SIMEU, SIMIT, SITA e SIF, ha pubblicato le nuove linee guida italiane per la gestione della sepsi e dello shock settico nel paziente adulto. Queste integrano le raccomandazioni internazionali, ponendo l’accento su aspetti poco sviluppati nei documenti precedenti: la diagnostica microbiologica rapida, la riduzione del turn around time (TAT) e il ruolo della farmacologia clinica in un’ottica di stewardship antimicrobica.

Definizioni e criteri diagnostici

La definizione di sepsi si è evoluta nel tempo. Dopo i criteri SIRS degli anni Novanta e la distinzione fra sepsi e sepsi grave, oggi si adotta la definizione proposta da Sepsis-3: disfunzione d’organo potenzialmente fatale causata da una risposta disfunzionale dell’ospite a un’infezione.

Lo shock settico viene identificato come il sottogruppo di sepsi caratterizzato da necessità di vasopressori per mantenere una pressione arteriosa media ≥65 mmHg e da lattati sierici ≥2 mmol/L nonostante un’adeguata rianimazione volemica.

Per la valutazione della gravità si utilizza il SOFA score, che misura la funzione di sei organi. In contesti non intensivi è stato introdotto il qSOFA (frequenza respiratoria ≥22/min, pressione sistolica ≤100 mmHg, alterazione dello stato di coscienza), utile come allarme precoce ma con bassa sensibilità. Le linee guida SSC 2021 raccomandano di non basarsi esclusivamente su qSOFA, privilegiando score come NEWS o MEWS integrati a valutazioni cliniche ripetute.

Diagnostica microbiologica

Uno dei principali limiti nella gestione della sepsi è rappresentato dai tempi lunghi della diagnostica convenzionale: i risultati colturali e dell’antibiogramma possono richiedere fino a 72 ore. Le nuove linee guida italiane evidenziano come ridurre il TAT del laboratorio microbiologico sia una priorità per migliorare la prognosi.

Vengono valorizzate le tecniche innovative:

MALDI-TOF/MS: consente l’identificazione dei microrganismi in meno di 24 ore, rispetto alle oltre 50 necessarie con metodiche standard.
PCR e digital droplet PCR (ddPCR): identificano agenti patogeni e geni di resistenza in poche ore.
PNA-FISH: permette il riconoscimento rapido dei lieviti in circa 90 minuti, rispetto alle 24-72 ore delle colture tradizionali.

Queste metodiche consentono una terapia mirata più precoce, con riduzione della mortalità, della durata della degenza e dell’uso inappropriato di antibiotici a largo spettro. Le raccomandazioni italiane sostengono quindi l’introduzione dei test rapidi in aggiunta alle tecniche convenzionali, pur riconoscendo un livello di evidenza basso e la necessità di selezionare i pazienti più critici per ottimizzare costi e risorse.

Raccomandazioni cliniche extraospedaliere

Un numero rilevante di pazienti settici accede all’ospedale attraverso i servizi territoriali e il trasporto in ambulanza. La fase preospedaliera è quindi delicata: la prognosi dipende anche dalla capacità di riconoscere rapidamente i segni suggestivi di sepsi già sul territorio e di attivare senza ritardo il percorso di cura.

Le linee guida sottolineano l’importanza di una valutazione precoce dei parametri vitali:

frequenza respiratoria
pressione arteriosa
frequenza cardiaca
saturazione di ossigeno
temperatura corporea
livello di coscienza
diuresi residua

La combinazione di ipotensione, tachipnea, ipossiemia e alterazione dello stato mentale deve far sospettare sepsi. Nei contesti extraospedalieri, strumenti semplificati come il qSOFA o i sistemi di allerta precoce (NEWS, MEWS) possono rappresentare un valido supporto, pur con i loro limiti, orientando l’operatore a non sottovalutare la condizione.

Tabella comparativa degli score di allerta precoce

Score	Parametri considerati	Cut-off / Interpretazione	Note principali
qSOFA	- Frequenza respiratoria ≥22/min - PAS ≤100 mmHg - Alterazione stato di coscienza (GCS <15)	≥2 criteri positivi = alto rischio di esito sfavorevole	Semplice, rapido, specifico per sepsi. Bassa sensibilità se usato da solo.
NEWS (National Early Warning Score)	- Frequenza respiratoria - Saturazione O₂ - Necessità O₂ supplementare - Temperatura - Frequenza cardiaca - PAS - Stato di coscienza (AVPU)	0–4: rischio basso, monitoraggio standard 5–6: rischio medio, valutazione clinica urgente ≥7: rischio alto, attivazione immediata team	Più sensibile, validato in contesti ospedalieri e preospedalieri. Raccomandato dalle LG SSC 2021.
MEWS (Modified Early Warning Score)	- Frequenza respiratoria - Frequenza cardiaca - PAS - Temperatura - Stato di coscienza (AVPU)	Punteggio ≥5 = rischio elevato, attivazione del medico/rapida escalation	Predecessore del NEWS. Meno completo ma ancora diffuso in molti contesti.

Un altro elemento essenziale è la raccolta dell’anamnesi mirata: presenza di infezioni recenti (urinarie, polmonari, cutanee), dispositivi invasivi, comorbidità croniche, stato immunitario e terapie antibiotiche in corso. Questi dati permettono di stimare meglio il rischio e di allertare i centri di riferimento con informazioni utili.

Sul piano operativo, la gestione preospedaliera richiede:

avvio precoce dell’ossigenoterapia in caso di ipossiemia
monitoraggio continuo di pressione, frequenza cardiaca e saturazione
posizionamento di accessi venosi per fluidoterapia tempestiva, qualora protocolli locali lo prevedano
allerta precoce del pronto soccorso e del team sepsi intraospedaliero, comunicando parametri, tempi e condizioni di instabilità

In diversi Paesi, come negli Stati Uniti e nel Regno Unito, sono già attivi protocolli di “sepsis alert” che consentono alle centrali operative di attivare un percorso preferenziale per i pazienti settici, simile a quanto avviene per l’infarto miocardico o l’ictus. In Italia, le linee guida 2024 raccomandano di sviluppare analoghi modelli di integrazione fra 118, pronto soccorso e reparti ospedalieri, per garantire una diagnosi e un trattamento tempestivo sin dalle fasi più precoci del percorso assistenziale.

Raccomandazioni cliniche intraospedaliere

Rianimazione iniziale

La sepsi e lo shock settico sono condizioni tempo-dipendenti che richiedono un avvio immediato della rianimazione. Le linee guida raccomandano di somministrare circa 30 mL/kg di cristalloidi entro le prime tre ore, privilegiando soluzioni bilanciate rispetto alla fisiologica per ridurre il rischio di acidosi ipercloremica. L’obiettivo è correggere l’ipoperfusione e ottimizzare la perfusione tessutale, monitorando parametri vitali, diuresi e lattati sierici. La rivalutazione clinica dinamica è fondamentale per evitare sia ipovolemia persistente sia sovraccarico di fluidi.

Antibioticoterapia

L’avvio precoce della terapia antimicrobica è uno dei determinanti principali della sopravvivenza. Nei pazienti con shock settico la somministrazione deve avvenire entro un’ora dal riconoscimento clinico, mentre nei pazienti con sospetta sepsi senza shock il tempo massimo raccomandato è tre ore. Il trattamento iniziale deve essere empirico, ad ampio spettro e calibrato in base al sito di infezione e ai patogeni più probabili. Successivamente, la terapia deve essere de-escalata alla luce dei risultati colturali e dei test rapidi di identificazione microbiologica. La procalcitonina può supportare la decisione di abbreviare o sospendere gli antibiotici, riducendo l’esposizione inutile e favorendo la stewardship antimicrobica.

Controllo del focus infettivo

Il controllo della fonte infettiva è un altro pilastro della gestione. Deve essere effettuato quanto prima, compatibilmente con le condizioni cliniche del paziente e con i tempi tecnici necessari. Ciò include il drenaggio chirurgico o percutaneo di raccolte, la rimozione di dispositivi intravascolari sospetti e, in generale, l’eliminazione di qualsiasi possibile focolaio di infezione.

Vasopressori e supporto emodinamico

Se, dopo la rianimazione volemica, persiste ipotensione, è necessario avviare un supporto vasopressorio. La noradrenalina è raccomandata come farmaco di prima scelta. In caso di risposta inadeguata, possono essere aggiunti vasopressina o adrenalina. Nei pazienti con ipoperfusione persistente nonostante un’adeguata volemia e vasopressori, può essere considerato l’uso della dobutamina come supporto inotropo.

Corticosteroidi

L’impiego dei corticosteroidi sistemici non è indicato di routine, ma l’idrocortisone endovena (200 mg/die) trova indicazione nei pazienti con shock settico refrattario, in cui fluidi e vasopressori non riescono a garantire una stabilità emodinamica adeguata.

Supporto respiratorio

Nei pazienti con ARDS secondaria a sepsi, la strategia ventilatoria deve essere protettiva:

volume corrente di circa 6 mL/kg di peso corporeo ideale
pressione di plateau ≤30 cmH₂O
utilizzo di PEEP adeguata al quadro clinico
posizione prona in caso di grave ipossiemia (PaO₂/FiO₂ <150)
uso di bloccanti neuromuscolari per un periodo ≤48 ore nei casi più gravi

Emoderivati e coagulazione

La trasfusione di emazie è raccomandata soltanto quando l’emoglobina scende sotto i 7 g/dL, salvo condizioni particolari (ischemia miocardica, sanguinamento acuto, ipossiemia grave). Le linee guida sconsigliano l’uso routinario di immunoglobuline endovena, antitrombina o trombomodulina, in assenza di solide evidenze di efficacia.

Nutrizione e supporto metabolico

La nutrizione enterale precoce rappresenta la modalità preferita, poiché favorisce il mantenimento della barriera intestinale e riduce il rischio di complicanze infettive. La nutrizione parenterale deve essere considerata solo quando quella enterale non è praticabile. Per quanto riguarda il controllo glicemico, è raccomandato un target di glicemia <180 mg/dL, evitando strategie troppo intensive che aumentano il rischio di ipoglicemia.

Pratiche infermieristiche

In ogni fase del percorso del paziente settico, dall’identificazione precoce fino al monitoraggio degli esiti. La vigilanza clinica rappresenta il primo livello di intervento: rilevazioni accurate dei parametri vitali, osservazione dello stato di coscienza e valutazione della perfusione periferica permettono di cogliere tempestivamente segni di instabilità. L’utilizzo sistematico di score di allerta precoce (NEWS, MEWS, qSOFA) supporta l’infermiere nel riconoscere i pazienti a rischio e nel favorire un’attivazione rapida del team medico.

Un’altra responsabilità chiave è la gestione dei campioni biologici, che devono essere prelevati e inviati al laboratorio senza ritardi per ridurre i tempi di risposta diagnostica. Parallelamente, l’infermiere assicura l’avvio delle terapie farmacologiche e di supporto secondo i tempi raccomandati, monitorandone costantemente l’efficacia e le eventuali reazioni avverse.

Le linee guida italiane 2024 sottolineano inoltre il valore della tracciabilità temporale: registrare con precisione l’intervallo fra sospetto clinico, prelievo delle colture e somministrazione degli antibiotici è fondamentale per valutare l’efficienza del percorso sepsi e individuare possibili criticità organizzative.

Il ruolo infermieristico si estende infine alla collaborazione interprofessionale: partecipazione ai programmi di antimicrobial stewardship, educazione del personale sull’importanza della rapidità degli interventi e contributo all’implementazione di protocolli condivisi. Questo approccio rafforza la dimensione multidisciplinare, trasformando la gestione della sepsi da emergenza individuale a processo integrato che coinvolge l’intera équipe sanitaria.