Esami colturali e responsabilità dell'infermiere

L’esito di una malattia infettiva o della sepsi è la conseguenza di molti fattori; fondamentale è un trattamento antibiotico precoce prima “empirico” e poi “mirato”. Il ruolo dell’infermiere è sostanziale nel passaggio dal trattamento empirico a quello mirato, perché legato all’esecuzione di uno o più esami colturali. Un campione colturale contaminato “ritarda” questo passaggio, così come un campione che non riesce a rilevare i microrganismi presenti per la scarsità di materiale biologico prelevato. Tutto questo può cambiare l’esito del trattamento e contribuire all’aumento dell’antibioticoresistenza.

Terapia antibiotica empirica e terapia antibiotica mirata

L’intervento del clinico su di un paziente con una sospetta malattia infettiva o sepsi prevede la somministrazione di una terapia antibiotica.

La scelta del trattamento antibiotico dipende dal quadro clinico del paziente, dai segni e sintomi manifestati, dai risultati degli esami strumentali effettuati e dall’epidemiologia locale relativa alla diffusione dei microrganismi multiresistenti.

Si parla in questo caso di terapia antibiotica empirica, in quanto la scelta terapeutica non è supportata dall’identificazione del microrganismo responsabile dell’infezione, ma dal sospetto eziologico.

La prescrizione di antibiotici in questo caso cercherà di trattare le eventuali infezioni che possono essere responsabile di quel quadro eziologico. L’effettuazione di esami colturali dovrebbe permettere di individuare i microrganismi responsabili dell’infezione e, attraverso l’antibiogramma, identificare l’antibiotico più efficace per combattere il microrganismo specifico.

Con il referto microbiologico il clinico potrà impostare la terapia più efficace per quel tipo di infezione. In questo caso di parla di terapia antibiotica mirata. È questa una terapia guidata dai risultati dell’antibiogramma che può confermare la sensibilità del microrganismo all’antibiotico già iniziato empiricamente oppure potrà comportare la sua sostituzione, perché quel microrganismo non è sensibile o infine potrà essere semplificata (de-escalation) andando ad utilizzare un antibiotico con uno spettro di azione ridotta, ma del quale il microrganismo è sensibile.

Il passaggio dal trattamento antibiotico empirico a quello mirato è fondamentale non solo per l’efficacia del trattamento stesso, ma anche per la riduzione del fenomeno dell’antibioticoresistenza. Per questo passaggio è fondamentale che il clinico non prescriva solo antibiotici, ma anche specifici esami colturali per andare a individuare il microrganismo responsabile dell’infezione.

La maggior parte degli esami colturali sono effettuati dall’infermiere; il profilo (D.M. 739/1994) ci ricorda che dobbiamo garantire [..] la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche. Questo richiede che il campione sia prelevato in modo corretto e sia inviato in laboratorio in tempo utile.

Fasi e responsabilità del processo diagnostico di un esame colturale

Fasi	Attività	Responsabilità
Pre-analitica	Richiesta di indagine clinica	Medico
	Informazione al paziente	Infermiere/Medico
	Preparazione paziente	Infermiere
	Identificazione del campione	Infermiere
	Prelievo del campione	Infermiere/Medico*
	Conservazione del campione (prima del trasporto/invio)	Infermiere/Oss
	Trasporto/invio del campione	Infermiere/Oss
	Accettazione del campione	Tecnico di laboratorio / Biologo/Microbiologo
Analitica	Esecuzione dell'esame	Tecnico di laboratorio / Biologo/Microbiologo
	Validazione del referto	Biologo/Microbiologo
Post-Analitica	Refertazione	Biologo/Microbiologo
	Elaborazioni statistiche

*in alcuni tipi di prelievi effettuati con tecnica invasiva

La tabella evidenzia come l’infermiere abbia un ruolo fondamentale nella fase pre-analitica del processo. Questa fase è quella più soggetta ad errori, perché viene effettuata da molti operatori, non dedicati esclusivamente a quell’attività e la cui tecnica di prelievo è completamente manuale.A differenza della fase pre-analitica, la fase analitica e quella post-analitica sono eseguite da un numero di operatori limitato, di solito dedicati a questa attività e il cui processo è quasi completamente automatizzato. Gli errori durante il processo di elaborazione di un referto microbiologico devono essere prevenuti attraverso una standardizzazione e monitoraggio delle varie fasi, in particolare quella pre-analitica per gli aspetti appena descritti.Gli errori principali sono legati a un risultato “falso-negativo” o “falso-positivo” che possono comportare un diverso esito nel trattamento di cura del paziente, ma anche accrescimento dei costi sanitari come ad esempio maggiori giornate di degenza o dei costi per l’impiego di personale e di materiale per la refertazione del campione.

L’infermiere deve prelevare il campione:

• Quando il microrganismo responsabile dell’infezione si trova nella massima concentrazione nel materiale biologico (es. durante le secrezioni mattutine, lontano dal trattamento antibiotico)
• Nel contenitore idoneo
• Nella quantità necessaria per evitare falsi-negativi
• Evitando la contaminazione del campione da fonte esogene (es. microrganismi ambientali, mancata adesione ai 5 momenti dell’igiene delle mani) oppure da fonte endogena (microrganismi presenti sulla cute del paziente) mantenendo l’asepsi durante le fasi del prelievo e/o dell’inoculo del materiale biologico nel contenitore