L’infermiere tra sorveglianza passiva e sorveglianza attiva
Sorveglianza attiva e sorveglianza passiva fanno parte dello screening per la ricerca dei pazienti colonizzati/infetti da germi multiresistenti
La dimostrazione dell’efficacia o meno di questa misura è stato l’obiettivo di diversi studi che sono giunti a conclusioni discordanti e per questo motivo, prima di applicarla come misura di controllo, occorre una attenta valutazione dei costi-benefici e delle risorse necessarie.
Il CDC di Atlanta ci ricorda che questa misura comporta innanzitutto la disponibilità di personale in un numero sufficiente e con competenze sia per eseguire le colture che per processarle, la descrizione dei meccanismi di comunicazione del risultato, l’incremento delle misure aggiuntive per l’interruzione della trasmissione e gli interventi necessari per garantire il mantenimento dell’isolamento.
Questa misura, vista nell’ottica dell’identificazione dei pazienti colonizzati/infetti da germi multiresistenti, va ad integrare ad un’altra modalità di rilevazione che è quella che si ottiene dai prelievi colturale (es. emocoltura, urinocoltura) effettuati in caso di sospetta infezione.
Si utilizza il termine sorveglianza passiva quando i microrganismi sono individuati dopo un esame colturale, mentre si parla di sorveglianza attiva quando “intenzionalmente in base a fattori di rischio specifici” si effettuano tamponi di sorveglianza.
In quest’ambito l’infermiere deve effettuare una raccolta dei campioni evitando la contaminazione, nella quantità necessaria e nel momento più opportuno, evitando risultati falsamente positivi o negativi.
Sorveglianza epidemiologica
Prima di andare a definire il ruolo dell’infermiere negli screening per la ricerca dei colonizzati dobbiamo fare chiarezza sul termine sorveglianza. Per sorveglianza epidemiologica si intende: la raccolta sistematica (continued) e progressiva (ongoing), l’analisi e l’interpretazione dei dati sulla salute essenziali alla pianificazione, al miglioramento, alla valutazione di attività in Sanità Pubblica, strettamente integrati con una periodica diffusione a quanti ne hanno necessità. L’obiettivo finale è l’uso di questi dati per la prevenzione e il controllo. Un sistema di sorveglianza comporta una capacità funzionale di raccogliere, analizzare e diffondere i dati necessari ai programmi di salute pubblica
(CDC 1986).
Da questa definizione si deduce che il termine sorveglianza non fa riferimento diretto al momento del prelievo né alle modalità di prelievo, ma ad un’aggregazione di dati che hanno una finalità ben precisa: quella di darci un’interpretazione dei fenomeni per poter prendere decisioni puntuali ed efficaci. La raccolta e l’analisi dei dati ha lo scopo di definire i valori soglia oltre la quale intervenire e quali sono gli interventi necessari.
L’infermiere può partecipare alla sorveglianza attiva e passiva attraverso gli strumenti previsti per la raccolta dei dati (es. inchiesta epidemiologica). L’infermiere concorre, come già detto, alla qualità del dato effettuando i prelievi colturali nella maniera idonea e identificando puntualmente i soggetti da sottoporre a screening. Documenta l’esecuzione del prelievo e le misure di prevenzione adottate sia in attesa del referto che in caso di risultato positivo. Comunica le misure di interruzione della trasmissione intraprese e il tipo di multiresistenza individuata nel caso di trasporto, trasferimento o dimissione del paziente. Comunica ai servizi in outsourcing (es. servizio di sanificazione) le misure necessarie ad interrompere la diffusione.
Quando non esistono sistemi strutturati di segnalazione l’infermiere, alla refertazione dei campioni colturali, deve sapere leggere l’antibiogramma per quando riguarda l’identificazione di un microrganismo con multiresistenza antibiotica al fine di applicare le misure di interruzione della trasmissione e per questo deve avere a disposizione l’elenco di microrganismi sottoposti a sorveglianza e le misure di prevenzione da adottare.
| Esempio di elenco di microrganismi con profilo di resistenza che necessitano di misure di interruzione della trasmissione rilevabili da campioni colturali | |||
1. Enterococchi (E. faecium ed E. faecalis) vancomicino-resistente (VRE) 2. Pseudomonas aeruginosa con fenotipo di resistenza estesa (sensibile solo a Colistina o sensibile solo a Colistina e/o Amikacina) 3. Pseudomonas aeruginosa resistente a ceftolozano/tazobactam 4. Acinetobacter baumannii complex resistente ai Carbapenemi (Imipenem e/o Meropenem e/o Colistina) 5. Enterobatteri resistenti ai Carbapenemi (CRE) (Imipenem e/o Meropenem e/o Ertapenem) 6. Escherichia coli resistente ai Carbapenemi (Imipenem e/o Meropenem) o resistente a Cefalosporine di 3° e 4° generazione 7. Klebsiella pneumoniae resistente ai Carbapenemi (Imipenem e/o Meropenem), o resistente a Cefalosporine di 3° e 4° generazione 8. Stenotrophomonas maltophilia resistente al cotrimossazolo 9. Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) 10. Staphylococcus aureus resistente ai glicopeptidi (Vancomicina, Teicoplanina) 11. Staphylococcus aureus resistente a Linezolid o Daptomicina |
| Esempio di misure di isolamento da adottare in caso di identificazione di un microrganismo con profilo di resistenza antibiotica | ||
| Microrganismo | Isolato da | Precauzioni da adottare (oltre alle standard) (CDC 2007) |
| VRE Enterococchi faecalis e faecium Vancomicina resistenti | Cute, drenaggi, ferita chirurgica, sangue, urine, feci | Contatto |
| Vie respiratorie | Contatto + Droplet | |
| Staphylococcus aureus Resistente ai glicopeptidi (Vancomicina, Teicoplanina) e/o MRSA | Mucose e cute, drenaggi, ferita chirurgica, sangue, urine | Contatto |
| Vie respiratorie | Contatto + Droplet | |
| Staphylococcus aureus resistente a Linezolid o Daptomicina | Mucose e cute, drenaggi, ferita chirurgica, sangue, urine | Contatto |
| Vie respiratorie | Contatto+Droplet | |
| Pseudomonas aeruginosa sensibile solo a Colistina e/o Amikacina o resistente a Ceftolozano/ Tazobactam | Cute, drenaggi, ferita chirurgica, sangue, urine, feci | Contatto |
| Vie respiratorie | Contatto + Droplet | |
| Acinetobacter baumannii Resistente ai Carbapenemi (Imipenem e/o Meropenem) e/o Colistina | Cute, drenaggi, ferita chirurgica, sangue, urine, feci | Contatto |
| Vie respiratorie | Contatto + Droplet | |
| Klebsiella Pneumoniae Resistente ai Carbapenemi (Imipenem e/o Meropenem), Cefalosporine di terza e quarta generazione | Cute, drenaggi, ferita chirurgica, sangue, urine, feci | Contatto |
| Vie Respiratorie | Contatto + Droplet | |
| E. coli Resistente ai Carbapenemi (Imipenem e/o Meropenem), o Cefalosporine di terza e quarta generazione | Cute, drenaggi, ferita chirurgica, sangue, urine, feci | Contatto |
| Vie Respiratorie | Contatto + Droplet | |
| Stenotrophomonas maltophilia Resistente al Cotrimossazolo | Sangue | Contatto |
| Vie respiratorie | Contatto + Droplet | |
| Enterobatteri CRE (resistenti Imipenem e/o Meropenem e/o Ertapenem) | Feci, urine, drenaggi, ferita chirurgica, sangue | Contatto |
| Vie respiratorie | Contatto + Droplet | |
| Enterobatteri resistenti a Ceftazidime/Avibactam se testato | Feci, urine, drenaggi, ferita chirurgica, sangue | Contatto |
| Vie respiratorie | Contatto + Droplet | |
Nel caso della ricerca dei soggetti colonizzati da germi multiresistenti una volta che è stata condivisa una procedura che seleziona sia il profilo di resistenza da rilevare e che i soggetti da sottoporre a screening (fattori di rischio), la frequenza del campionamento e gli interventi dopo la refertazione del tampone, l’infermiere può effettuare il prelievo in autonomia.
| Elenco di microrganismi con profilo di resistenza rilevabili attraverso screening mediante tampone |
1. Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) (tampone nasale) 2. Enterobatteri resistenti ai Carbapenemi (CRE) (tampone rettale) 3. Enterococchi (E. faecium ed E. faecalis) vancomicino-resistente (VRE) (tampone rettale) |
Il tampone deve essere eseguito ai soggetti che presentano fattori di rischio, fattori che possono variare a seconda del programma di sorveglianza adottato in relazione ai diversi contesti epidemiologici.
Fattori di rischio
Un fattore di rischio è una specifica condizione che risulta statisticamente associata ad una malattia e che pertanto si ritiene possa concorrere alla sua patogenesi, favorirne lo sviluppo o accelerarne il decorso.
Un fattore di rischio non è pertanto un agente causale, ma un indicatore di probabilità che lo stesso possa associarsi ad una determinata condizione clinica; la sua assenza non esclude la comparsa della malattia, ma la sua presenza, o la compresenza di più fattori di rischio, aumenta notevolmente il rischio di malattia
Ecco un esempio di possibili fattori di rischio per l’esecuzione dello screening per la ricerca degli enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE).
| Esempio di fattori di rischio per l’esecuzione dello screening attraverso tampone per CRE |
Screening obbligatori all’ingresso in: 1. Terapia intensiva e sub-intensiva 2. Oncologia 3. Oncoematologia 4. Trapianti 5. Cardiochirurgia 6. Malattie Infettive 7. Riabilitazione ospedaliera Screening legati ai fattori di rischio quali: a. Precedente infezione o colonizzazione da CRE b. Contatti di pazienti con infezione o colonizzazione da CRE c. Pazienti assistiti dalla stessa équipe di un paziente risultato infetto o colonizzato da CRE (inclusi i pazienti della stessa stanza, unità o reparto/degenza, in base alla frequenza osservata di CRE e alle caratteristiche strutturali/organizzative della struttura d. Degenza di almeno 24 ore in ospedali, strutture riabilitative, cure intermedie, RSA nei precedenti 12 mesi e. Emodializzati f. Pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia addominale, anche in regime di Day surgery, nei 12 mesi precedenti g. Pazienti che hanno ricevuto chemioterapia e.v. nei 12 mesi precedenti h. Altri casi a giudizio del medico i. Pazienti provenienti da paesi ad altra endemia |
L’infermiere durante l’accertamento deve identificare correttamente i fattori di rischio attraverso la lettura della documentazione sanitaria e l’intervista con il paziente o il caregivers e nel caso effettuare il tampone.
L’infermiere può svolgere in maniera autonomia l’identificazione dei fattori di rischio e l’effettuazione del prelievo in quando la finalità del prelievo non è diagnostica, non deve rispondere ad un quesito clinico, ma è quella di individuare i soggetti colonizzati da un microrganismo con un particolare profilo di resistenza per la quale è fondamentale prevenire la diffusione adottando misure di prevenzione.