Dal singolo ospedale alla rete ospedaliera
Rete ospedaliera
Il DM 70/2015 ha consolidato un modello nel quale l'assistenza ospedaliera viene organizzata secondo livelli di complessità, bacini di utenza, standard strutturali e tecnologici e relazioni tra volumi di attività ed esiti.(1) La logica è comprensibile: non tutte le prestazioni devono necessariamente essere disponibili in ogni ospedale. Per alcune procedure, concentrare la casistica permette di mantenere esperienza professionale, organizzare équipe dedicate, utilizzare tecnologie complesse e garantire una capacità di risposta difficilmente sostenibile distribuendo piccoli numeri tra numerose strutture.
Anche il Programma Nazionale Esiti di AGENAS utilizza indicatori di processo, volume ed esito per valutare le cure erogate dagli ospedali italiani e supportare percorsi di verifica e miglioramento della qualità.(2) Il volume, tuttavia, non coincide da solo con la qualità: è un elemento della valutazione, che deve essere letto insieme agli esiti, all'appropriatezza, alle caratteristiche dei pazienti e all'organizzazione dei percorsi.
Il caso della provincia di Grosseto
Questa tensione tra concentrazione e prossimità emerge nella recente riorganizzazione della rete chirurgica della provincia di Grosseto. La deliberazione del Direttore generale dell'AUSL Toscana Sud Est n. 901 del 28 agosto 2026 è indicata dalle fonti pubbliche come l'atto alla base del riassetto. Al momento della redazione di questo articolo, tuttavia, il testo integrale della deliberazione non risulta reperibile attraverso le pagine pubblicamente indicizzate dell'Azienda. I contenuti operativi devono quindi essere ricostruiti attraverso le informazioni pubblicamente disponibili e non attraverso l'esame diretto dell'atto.
Secondo quanto riportato, il modello prevede di concentrare al Misericordia di Grosseto la chirurgia oncologica e ad alta complessità e l'urgenza chirurgica provinciale, mentre parte della chirurgia programmabile a medio-bassa complessità verrebbe distribuita verso gli altri presidi.(3) Massa Marittima, Orbetello e Castel del Piano assumerebbero così funzioni maggiormente caratterizzate, secondo una logica definita di focus hospital, mentre le équipe chirurgiche dovrebbero operare secondo una dimensione provinciale più integrata.(3)
La questione, quindi, non riguarda semplicemente la riduzione dell'attività degli ospedali periferici: riguarda la redistribuzione delle funzioni all'interno della rete.
Perché concentrare la chirurgia può avere senso?
La concentrazione dell'alta complessità risponde a una logica organizzativa precisa. Una casistica sufficientemente ampia può consentire alle équipe di mantenere esperienza, facilitare l'organizzazione delle guardie e delle reperibilità, rendere sostenibile l'impiego delle tecnologie e permettere una maggiore specializzazione professionale. Il DM 70 considera esplicitamente la relazione tra volumi, esiti e qualità nella programmazione ospedaliera.(1)
Nella riorganizzazione grossetana, le informazioni pubblicate riportano per alcuni presidi volumi 2025 inferiori ai riferimenti utilizzati nella programmazione per determinate procedure. È uno degli elementi indicati a sostegno della redistribuzione delle attività.(3) Da questo, però, non deriva automaticamente che un ospedale con pochi interventi sia un ospedale di scarsa qualità. La domanda organizzativa è più articolata: quale attività deve necessariamente raggiungere determinati volumi e quale, invece, può essere erogata in sicurezza più vicino al cittadino?
Che ruolo resta agli ospedali periferici?
Difendere la prossimità non significa necessariamente replicare in ogni presidio tutte le specialità e tutte le capacità operative dell'ospedale centrale. Un piccolo ospedale può avere una funzione importante anche senza eseguire la stessa casistica del centro di riferimento: può diventare sede di chirurgia programmata selezionata, sviluppare specifiche competenze, assorbire attività a minore complessità e contribuire a ridurre la pressione sul presidio centrale.
In questa prospettiva, centralizzazione e decentramento possono perfino convivere. Si concentra ciò che richiede elevati volumi, tecnologie, competenze multidisciplinari e capacità di risposta alle complicanze; si distribuisce ciò che può essere erogato in sicurezza e appropriatezza vicino alla popolazione. Il punto critico diventa allora la qualità con cui viene progettata la rete.
La distanza è anch'essa una variabile sanitaria
Il modello diventa più complesso quando viene applicato a territori estesi. La provincia di Grosseto comprende aree interne e presidi distanti dal capoluogo. Nel confronto seguito alla deliberazione n. 901, amministratori locali e organizzazioni sindacali hanno richiamato proprio estensione territoriale, viabilità, tempi di percorrenza, invecchiamento della popolazione e variazioni stagionali legate ai flussi turistici.(4)
Si tratta di una posizione espressa dai firmatari del documento e non di una valutazione sull'efficacia della riorganizzazione. Tuttavia evidenzia una variabile organizzativa reale: la distanza dal luogo di cura fa parte del percorso assistenziale. Un sistema può migliorare l'esito tecnico di una procedura concentrandola in un centro con maggiore esperienza, ma deve contemporaneamente considerare ciò che accade prima e dopo quella procedura: accesso, trasferimento, continuità, controlli e gestione delle eventuali complicanze.
Come si valuta una rete ospedaliera?
Se l'organizzazione viene pensata realmente come rete, non è sufficiente chiedersi quanti interventi effettui ciascun ospedale: bisogna osservare che cosa riesce a garantire complessivamente il sistema alla popolazione. Volumi ed esiti rimangono fondamentali, ma devono essere letti insieme a tempi di attesa, appropriatezza, complicanze, trasferimenti, mobilità dei pazienti, utilizzo delle sale operatorie, disponibilità di personale e accessibilità territoriale.
Lo stesso approccio del PNE non si limita alla quantità delle prestazioni: utilizza indicatori per monitorare processi ed esiti e AGENAS promuove l'impiego dei risultati anche attraverso audit clinico-organizzativi finalizzati al miglioramento della qualità.(2) La vera unità di misura, quindi, non dovrebbe essere soltanto il singolo ospedale, ma la capacità della rete di accompagnare il paziente verso il luogo più appropriato nel momento appropriato.
Centralizzare non significa necessariamente impoverire
Nel dibattito pubblico centralizzazione e tutela degli ospedali periferici vengono spesso presentate come alternative. Dal punto di vista organizzativo non devono necessariamente esserlo. Una rete può concentrare alcune attività e contemporaneamente rafforzarne altre nei presidi periferici; può spostare la complessità senza spostare indiscriminatamente tutta l'assistenza; può utilizzare équipe integrate e percorsi comuni invece di mantenere strutture che lavorano come unità separate. Ma perché questo avvenga servono dati, obiettivi e indicatori con cui verificare successivamente gli effetti della riorganizzazione.
Nel settembre 2026 dieci Comuni della provincia e quattro organizzazioni sindacali (Cisl, Uil e i sindacati infermieristici NurSind e Nursing Up) hanno chiesto il ritiro della deliberazione n. 901 e la riapertura del confronto. I firmatari hanno precisato di non opporsi in linea di principio alla riorganizzazione, chiedendo però dati su volumi, esiti, organici, posti letto, liste di attesa, costi, trasferimenti e conseguenze sui diversi presidi.(4) Al di là delle differenti posizioni, la richiesta mette in evidenza un tema di governance: una riorganizzazione dovrebbe poter essere valutata attraverso risultati misurabili.
La domanda non è centro o periferia
Il caso grossetano rappresenta quindi qualcosa di più di una discussione locale sulla chirurgia: mostra una delle principali difficoltà della programmazione sanitaria contemporanea, cioè conciliare concentrazione delle competenze e prossimità delle cure. Centralizzare può essere appropriato quando consente di raggiungere volumi adeguati, concentrare competenze e migliorare la capacità di risposta. Decentralizzare può esserlo quando permette di utilizzare meglio la rete, mantenere accessibilità e avvicinare al cittadino attività che non richiedono necessariamente un centro ad alta complessità.
Per questo la domanda da porsi non è tanto quanto convenga centralizzare, ma che cosa convenga centralizzare, che cosa possa essere distribuito e quali collegamenti debbano esistere perché centro e periferia funzionino davvero come un'unica rete. È su questi risultati, più che sulla semplice collocazione geografica delle prestazioni, che dovrebbe essere misurata l'efficacia di una riorganizzazione ospedaliera.