Biofilm, deiezioni ed essudato rendono complessa la lesione locale
Le lesioni peristomali condividono con le altre lesioni di difficile guarigione molti principi di trattamento: controllo del biofilm, preparazione del letto della lesione. gestione dell’essudato e protezione della cute circostante. La sede peristomale presenta però criticità peculiari.
La possibile contaminazione da deiezioni, la necessità di applicare sulla lesione un dispositivo di raccolta sostanzialmente occlusivo e l’esigenza di mantenere una superficie sufficientemente asciutta da garantire l’adesione della barriera alla cute trasformano la medicazione in una vera sfida assistenziale.
La lesione peristomale: una lesione in un ambiente particolare
L’alterazione della cute peristomale non dovrebbe essere considerata una conseguenza inevitabile della presenza di una stomia. Il danno peristomale può essere associato all’umidità e all’esposizione a feci e urine, ma anche ad un dispositivo non correttamente personalizzato ed adattato alle esigenze della persona stomizzata, alla tipologia del dispositivo stesso od anche al punto di posizionamento della stomia.
Nel caso di un’alterazione della cute peristomale, si crea quindi una relazione molto stretta tra lesione, medicazione e presidio stomale. Se uno dei tre elementi non viene adeguatamente gestito può compromettere gli altri due.
Il trattamento di una lesione cutanea peristomale richiede gli stessi principi generali utilizzati nella gestione delle lesioni di difficile guarigione localizzate in altre sedi anatomiche. Valutazione della persona e della lesione, identificazione dell’eziologia, preparazione del letto della lesione, controllo della carica microbica, gestione dell’essudato e protezione della cute perilesionale, rimangono elementi fondamentali.
Ciò che cambia profondamente è il microambiente nel quale questi principi devono essere applicati.
La cute peristomale non può infatti essere considerata indipendentemente dallo stoma e dal dispositivo di raccolta. Il trattamento di un’eventuale alterazione cutanea deve contemporaneamente favorire la guarigione della lesione e assicurare una superficie sulla quale il sistema stomale possa aderire efficacemente.
Biofilm e lesioni di difficile guarigione
Un punto di contatto fondamentale tra le lesioni peristomali e le altre lesioni di difficile guarigione è rappresentato dal biofilm.
I microrganismi presenti in una lesione possono organizzarsi in comunità strutturate immerse in una matrice extracellulare che ne favorisce la persistenza. Questa organizzazione può rendere più difficile l’eliminazione dei microrganismi e contribuire al mantenimento di una condizione infiammatoria locale incompatibile con una normale progressione della guarigione.
La gestione del biofilm non dovrebbe essere considerata un intervento isolato. La sua capacità di riformarsi rende necessario un approccio sistematico e ripetibile. E’ su questo principio che si basa la Wound Hygiene, strategia strutturata antibiofilm articolata in quattro passaggi: Cleanse, Debride, Refashion e Dress. Quando appropriato tali azioni vengono ripetute in sequenza durante i cambi di medicazione (1).
Come si applicano le quattro fasi della Wound Hygiene alla stomia?
La prima fase è il Cleanse, cioè la detersione. Non significa semplicemente “lavare” la lesione, ma rimuovere materiale organico, residui, essudato e contaminanti dal letto della lesione e dalle aree che richiedono trattamento. Nella regione peristomale questo passaggio assume particolare importanza proprio per la possibile esposizione a materiale enterico e/o urinario.
Segue il Debride, il debridment. L’obiettivo è rimuovere tessuto devitalizzato e materiale indesiderato che possono ostacolare la guarigione e favorire la persistenza del biofilm. Modalità e intensità dello sbrigliamento devono essere adeguate alle caratteristiche della lesione, alla sede ed alle condizioni generali della persona.
Il terzo passaggio è il Refashion, cioè l’attenzione specifica ai margini della lesione. Margini non vitali, alterati o non progredienti possono rappresentare un ulteriore ostacolo all’epitelizzazione ed un possibile reservoir di biofilm.
Infine vi è il Dress, la medicazione. La scelta deve essere effettuata sulla base delle caratteristiche della lesione, dell’essudato, della risposta del trattamento e dell’eventuale necessità di un’azione antimicrobica o antibiofilm.
Ed è soprattutto in quest’ultima fase che la lesione peristomale si differenzia significativamente da molte altre lesioni.
A queste quattro azioni, nella sede peristomale, si associa di fatto una quinta necessità trasversale, ristabilire e mantenere una tenuta efficace del sistema di raccolta.
Come gestire la contaminazione da feci e urine sulla lesione?
Una lesione peristomale si trova inevitabilmente nelle immediate vicinanze di una via di eliminazione sia essa enterica o urinaria; in taluni casi ad entrambe. Nelle stomie intestinali il materiale fecale può entrare in contatto con la cute, nelle urostomie il problema è rappresentato dall’esposizione all’urina.
Da questo punto di vista esiste un’interessante analogia assistenziale con le lesioni da pressione localizzate nell’area sacrale e perianale, soprattutto quando associate ad incontinenza fecale: in entrambi i casi il professionista deve gestire una lesione in una zona nella quale l’esposizione a deiezioni si ripete.
L’analogia riguarda quindi il contesto gestionale, non l’eziologia delle lesioni.
Nella stomia il problema può essere ulteriormente amplificato dall’infiltrazione dell’effluente sotto la barriera adesiva. Il materiale può così rimanere a contatto con la cute, favorendo così irritazione, erosione e danno associato all’umidità. La protezione dalla contaminazione diventa pertanto parte integrante della strategia terapeutica. Di importanza fondamentale diventa quindi la scelta della medicazione primaria, ma molto spesso anche della medicazione secondaria che diventa il punto di contatto con il dispositivo scelto per la gestione della stomia.
In questa fase la corretta valutazione del dispositivo in uso e la sua eventuale sostituzione, anche temporanea, ad esempio da monopezzo a due pezzi, da convesso a piano o a minore convessità; sono cruciali per il progredire della guarigione della lesione.
Una medicazione che deve necessariamente stare sotto un dispositivo
Una seconda peculiarità è rappresentata da un apparente paradosso.
Nel wound care tradizionale il professionista dispone di una relativa libertà nella scelta della medicazione e del sistema di fissaggio. Nella regione peristomale questa libertà è fortemente condizionata da una necessità non negoziabile: la stomia deve continuare a funzionare e le deiezioni devono essere raccolte.
La lesione deve essere trattata sapendo che sopra di essa, almeno parzialmente o in prossimità immediata, dovrà essere applicata la barriera adesiva del dispositivo stomale, che determina condizioni di elevata occlusività.
Il problema diventa particolarmente delicato quando la lesione presenta segni clinici di infezione. Non sempre è possibile gestire la lesione come normalmente si farebbe in un’altra sede anatomica lasciando ampia libertà alla scelta della medicazione secondaria. Occorre contemporaneamente controllare la problematica locale e ricostruire una superficie compatibile con il dispositivo. L’applicazione dei sistemi di raccolta, infatti, è spesso ostacolata da alterazioni del profilo addominale, quali: presenza di pliche cutanee profonde; addome globoso, pendulo, rientrante; prominenze ossee limitrofe, … che possono compromettere la corretta adesione del presidio e rendere vano il trattamento e di conseguenza compromettere l’esito positivo della medicazione sottostante.
Questo richiede una scelta ragionata dei materiali: spessore, capacità di assorbimento, conformabilità e compatibilità con il sistema adesivo per stomia, diventano importanti quanto le caratteristiche proprie della medicazione sia primaria che secondaria.
Come gestire l'essudato senza compromettere l'adesione della placca?
La gestione dell’essudato rappresenta probabilmente uno degli esempi più evidenti della differenza tra wound care tradizionale e wound care peristomale.
In qualsiasi lesione di difficile guarigione l’obiettivo è mantenere l’equilibrio dell’umidità: evitare sia l’eccessiva disidratazione del letto della lesione sia l’accumulo di essudato che può contribuire alla macerazione dei margini e della cute circostante.
Nella lesione peristomale esiste però un secondo obiettivo altrettanto importante: garantire l’adesione del dispositivo stomale.
Una superficie eccessivamente umida o macerata può rendere meno stabile l’interfaccia adesiva. La barriera può deteriorarsi, sollevarsi o consentire il passaggio dell’effluente così da instaurare un circolo vizioso. E’ quindi importante valutare ad ogni cambio sia la cute sia il lato adesivo della barriera alla ricerca di segni di sovraidratazione, deterioramento o infiltrazione e, quando necessario, modificare la strategia assistenziale e la frequenza di sostituzione del sistema.
Immagine generata con intelligenza artificiale (IA)
Interrompere questo circolo è uno degli obiettivi principali del trattamento. La medicazione deve quindi trovare un equilibrio non sempre semplice: contenere l’essudato senza creare uno spessore eccessivo, proteggere il letto della lesione e contemporaneamente permettere alla barriera stomale di mantenere una tenuta prevedibile.
L’adesione del dispositivo diventa parte della terapia
In questo contesto la tenuta del sistema di raccolta non rappresenta soltanto un problema tecnico o di comfort; è parte integrante della strategia terapeutica.
Una barriera correttamente adattata allo stoma e alla morfologia addominale limita il contatto della cute con gli effluenti. Al contrario, infiltrazioni ripetute possono perpetuare il danno. Per questo devono essere valutati dimensioni e forma dello stoma, sua protrusione, posizione dell’orifizio, pieghe e depressioni cutanee, consistenza dell’output e caratteristiche del profilo addominale.
La gestione della lesione e quella dello stoma non possono quindi procedere separatamente.
Una medicazione molto efficace dal punto di vista del wound care, ma incapace di garantire una corretta applicazione del dispositivo, può risultare inadeguata in questa sede. Allo stesso modo, privilegiare esclusivamente l’adesione senza creare condizioni favorevoli alla guarigione della lesione sarebbe altrettanto limitante.
Un equilibrio più complesso
Le lesioni peristomali non richiedono l’abbandono dei principi consolidati del wound care. Al contrario, ne richiedono un’applicazione particolarmente rigorosa e consolidata.
Biofilm, tessuto devitalizzato, margini, essudato, macerazione e infezione sono problematiche comuni alle altre lesioni di difficile guarigione.
La differenza è il contesto nel quale devono essere affrontate.
La vicinanza alle deiezioni espone la lesione ad una possibile contaminazione ripetuta; il dispositivo stomale impone condizioni particolari alla medicazione; l’essudato deve essere controllato non solo per proteggere la cute e il letto della lesione, ma anche per preservare l’adesione della barriera.
E’ proprio questa interdipendenza a caratterizzare il trattamento: curare la lesione significa contemporaneamente controllare il biofilm, gestire l’umidità, proteggere la cute e garantire la tenuta del dispositivo.
Quando la barriera mantiene la propria adesione si riduce il rischio di infiltrazione. Riducendo l’infiltrazione diminuisce l’esposizione della cute alle deiezioni. Controllando essudato e macerazione si creano, a loro volta, condizioni migliori sia per la guarigione sia per l’adesione del sistema di raccolta.
Nella gestione delle lesioni peristomali, quindi, wound care e stoma care non sono due percorsi paralleli: sono due componenti dello stesso processo terapeutico.
Un esempio della nostra esperienza ambulatoriale
- Uomo di 68 anni, con neoplasia della pelvi renale sinistra e con ascesso diverticolare del sigma; con conseguente nefroureterectomia sinistra e resezione del sigma.
- Decorso post operatorio complicato da deiscenza dell’anastomosi colorettale e conseguente confezionamento di colostomia terminale.
- Giunge al nostro ambulatorio per lesione peristomale di circa 2cm x 3cm, comparsa dopo rimozione chirurgica di granuloma; al momento dell’accesso ambulatoriale presentava inoltre macerazione perilesionale a causa di abbondante quantità di essudato e sospetta infezione della lesione.
I timepoint T0, T20, T30 e T40 indicano gli intervalli temporali cronologici, espressi in giorni, a partire dal momento iniziale; T0 (momento in cui il paziente accede per la prima volta in ambulatorio).
T0
- Lesione infetta e con presenza di biofilm
- Medicazione assorbente antimicrobica e antibiofilm in idrofibra con argento, EDTA e BeC.
- Applicazione di pasta Idrocolloidale
- Sostituzione del presidio monopezzo convesso in uso dal paziente con presidio due pezzi convessità leggera e posizionamento di cintura addominale per frequenti infiltrazioni riferite dal paziente
T20
- Lesione meno essudante, lieve presenza di biofilm
- Dimensioni 0,8cm x 2cm
- Medicazione assorbente antimicrobica e antibiofilm in idrofibra con argento, EDTA e BeC.
- Applicazione di film di poliuretano traspirante per minimizzare lo spessore sotto il presidio
T30
- Lesione quasi del tutto riepitelizzata, scarsa quantità di essudato
- Dimensioni 0,3cm x 0,8cm
- Applicazione Idrofibra
- Film di poliuretano come medicazione secondaria
T40
- Guarigione
- Stoma estroflesso
- Ritorno al presidio precedente
Riferimenti essenziali
- Murphy C., Atkin L., Swanson T., et al. International consensus document. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: Wound Hygiene. Journal of Wound Care
- Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN). Peristomal Skin Assessment Guide for Clinicians.
- WOCN Society Clinical tools and resources for ostomy and peristomal skin care.
- Jwc International Consensus Documents