Nel 2023 il diabete noto riguardava il 6,3% degli italiani, oltre 3,6 milioni di persone. Tra gli over 75 la quota sale al 21,6% (1). La Relazione al Parlamento sul diabete stima che altri 1,5 milioni di persone abbiano la malattia senza saperlo (1). Il nuovo percorso di Agenas misura la qualità della presa in carico su controlli che l'infermiere conosce bene: emoglobina glicata, microalbuminuria, funzione renale, controllo dell'occhio.
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Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) e Altems (Alta scuola di economia e management dei sistemi sanitari dell'Università Cattolica) hanno pubblicato la versione 3.0 del modello di riferimento per il Percorso Preventivo Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PPDTA) del diabete mellito nell'adulto, datata ottobre 2026. È uno dei tre modelli del progetto su diabete, BPCO e asma grave. Regioni e Aziende sanitarie lo adattano al proprio contesto e completano i riquadri lasciati vuoti (1).
Il documento nomina per l'infermiere due profili con compiti propri: l'infermiere di famiglia o di comunità (IFoC) e l'infermiere case manager. Il terzo, l'infermiere esperto in diabetologia, compare nel gruppo di cura senza compiti dettagliati (1).
Come si arriva alla diagnosi di diabete?
Entrano nel percorso gli adulti con diagnosi confermata secondo i criteri dell'American Diabetes Association (ADA), le donne con diabete pregestazionale e chi firma il consenso informato per il trattamento dei dati (1). Restano fuori i minori di 18 anni, il diabete gestazionale (salvo richiesta del ginecologo), le persone in fase acuta che richiedono ricovero urgente, chi ha patologie terminali o comorbilità gravi non compatibili con il percorso, chi rifiuta di aderire e chi non è residente o domiciliato nel territorio (1).
EsameValore diagnosticoPrediabete (monitoraggio almeno annuale)HbA1c6,5% (48 mmol/mol) o più, con metodo standardizzato5,7-6,4%Glicemia a digiuno126 mg/dL o più100-125 mg/dL (alterata glicemia a digiuno)Glicemia a 2 ore dopo OGTT (75 g di glucosio)200 mg/dL o più140-199 mg/dL (alterata tolleranza al glucosio)Sintomi classici (poliuria, polidipsia, polifagia)Glicemia casuale 200 mg/dL o piùServono almeno due criteri positivi oppure lo stesso criterio positivo in due giorni diversi (1).
Il medico del RUAP (Ruolo Unico di Assistenza Primaria), cioè il medico di medicina generale (MMG) o il medico di continuità assistenziale, intercetta il sospetto. Prescrive glicemia a digiuno, HbA1c, OGTT se i primi esami non bastano, emocromo, transaminasi, creatinina, esame urine, rapporto albumina/creatinina urinario (uACR), TSH e profilo lipidico. Se emergono i criteri ADA, invia la persona al Centro diabetologico (1).
Il diabetologo conferma la diagnosi, stadia le complicanze e stratifica il rischio. Da questa valutazione dipendono il setting di presa in carico, la frequenza dei controlli e la composizione del gruppo multidisciplinare. Poi avvia la presa in carico e rilascia la certificazione per l'esenzione (1). La prima visita può svolgersi anche negli ambulatori delle Case della Comunità (1).
In pronto soccorso il medico del DEA (Dipartimento di emergenza-urgenza) che rileva criteri diagnostici o sospetta una nuova diagnosi chiede la consulenza diabetologica. Se la persona viene ricoverata, la consulenza si svolge prima della dimissione, qualunque sia la causa del ricovero. Prima di andare a casa la persona entra nel PPDTA, se non è già seguita, con piano terapeutico, follow-up e certificazione (1).
Lo screening dei soggetti a rischio segue le indicazioni ADA: persone asintomatiche da 35 anni in su, oppure in sovrappeso o obese con almeno un fattore di rischio aggiuntivo (familiarità, sedentarietà, ipertensione, dislipidemia, diabete gestazionale pregresso, sindrome dell'ovaio policistico), con strumenti come FINDRISC per selezionare chi sottoporre agli esami (1,2).
Qual è il ruolo dell'infermiere nel percorso?
Il gruppo CORE riunisce diabetologo (coordinatore), farmacista, infermiere (case manager, di famiglia o di comunità, esperto in diabetologia), MMG, nutrizionista, endocrinologo o dietista e, se serve, psicologo o psichiatra e assistente sociale. Le Centrali Operative Territoriali (COT) coordinano dimissione protetta, Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), visite specialistiche e telemedicina (1). La tabella riporta i compiti infermieristici indicati dal documento (1).
| Figura | Fase | Compiti indicati | Telemedicina |
|---|---|---|---|
| Infermiere di famiglia o di comunità (IFoC) | Prevenzione | Educa pazienti e famiglia sui fattori di rischio e individua le persone a rischio (familiarità, sovrappeso). Monitora i sintomi precoci e sostiene la gestione a lungo termine. | Teleassistenza |
| Trattamento | Con percorsi educativi promuove l'aderenza alla terapia e sostiene la presa in carico proattiva. | Teleassistenza | |
| Follow-up e progressione | Monitora l'aderenza ai controlli (analisi, esami strumentali) e intercetta esami alterati e sintomi lievi gestibili a domicilio. | Telemonitoraggio | |
| Educazione | Insegna a paziente, famiglia e caregiver a riconoscere i segnali di peggioramento, usare farmaci e presidi, seguire il piano d'azione. Favorisce il self-empowerment. | Teleassistenza | |
| Infermiere case manager | Diagnosi e trattamento | Facilita la presa in carico multidisciplinare, verifica che le valutazioni iniziali siano fatte e che la persona entri nel PPDTA. Favorisce l'aderenza e coordina la comunicazione tra i setting. | Teleconsulenza, televisita, teleassistenza |
| Follow-up e progressione | Facilita il passaggio tra livelli di cura, assiste in ospedale chi ha sintomi acuti e riconosce sul territorio i segni precoci di peggioramento. | Televisita, telemonitoraggio | |
| Educazione | Eroga formazione a pazienti, familiari e caregiver e agli operatori sanitari. | Televisita, teleassistenza |
Il documento chiede anche la prevenzione primaria con una lente sociale: chi eroga attività preventive attiva l'assistente sociale o l'IFoC per la valutazione multidimensionale del bisogno sociale e per percorsi di supporto, come l'accesso a mense sociali o a contributi per alimenti sani (1).
La gestione infermieristica: cosa fare in pratica
Educazione terapeutica strutturata
Il PPDTA elenca i contenuti dell'educazione: significato della diagnosi, obiettivi terapeutici, riconoscimento di segni di complicanze e di eventi acuti, gestione dell'ipoglicemia a casa, uso corretto dei dispositivi, prevenzione del piede diabetico, attività fisica, cessazione del fumo e vaccinazioni. Nel diabete di tipo 1 si aggiunge il conteggio dei carboidrati (1). Per la comunicazione indica tempo dedicato, domande aperte, informazioni personalizzate e un riassunto "a specchio" per verificare che il paziente abbia capito (1).
Il documento consiglia una terapia educazionale strutturata, di gruppo o individuale (3). Una revisione sistematica con meta-analisi sulle persone con diabete di tipo 2 ha trovato riduzioni dell'HbA1c maggiori nei gruppi che ricevevano educazione di gruppo rispetto ai controlli, con differenze statisticamente significative a più scadenze di follow-up (4).
Sensori, microinfusori e dispositivi
Nel diabete di tipo 1 lo specialista prescrive in prima battuta sistemi automatizzati di somministrazione dell'insulina (AID, Hybrid Closed Loop). In seconda battuta, secondo la volontà della persona, prescrive la terapia multi-iniettiva con penne e insulina basale e prandiale (basal-bolus). Per il monitoraggio il documento indica in prima analisi il monitoraggio in continuo del glucosio (CGM) e in seconda l'automonitoraggio capillare (1). Gli standard ADA 2026, citati dal PDF, raccomandano di considerare il CGM già alla diagnosi e in qualsiasi momento per chi può trarne beneficio (2).
Nel diabete di tipo 2 il CGM può essere valutato anche nelle persone non in terapia insulinica, in particolare con controllo glicemico non adeguato. I sistemi automatizzati non sono un'opzione di routine per tutte le persone con tipo 2 in terapia multi-iniettiva (1).
All'infermiere spetta l'addestramento: lettura dei valori, interpretazione dei dati del sensore, gestione degli alert, indicatori come il Time in Range (TIR). Gli incontri sono brevi, periodici e pratici, e insegnano a riconoscere gli errori d'uso. Il documento elenca anche i rischi dei dispositivi: errori di misura o trasmissione, perdita di connettività con alert non ricevuti in tempo, violazioni della privacy, sovraccarico di alert che desensibilizza il personale, esclusione di anziani e persone con meno risorse (1).
Prevenzione e controllo delle complicanze
La prevenzione secondaria prevede HbA1c almeno ogni sei mesi, controllo di pressione, lipidi, BMI e fumo, esame del fondo oculare, creatinina con eGFR e uACR (1). La prevenzione terziaria punta a una pressione sotto 130/80 mmHg, al controllo dei lipidi, allo screening dello scompenso cardiaco con NT-proBNP o BNP, alla cessazione del fumo e alle vaccinazioni raccomandate (1).
Il documento stadia anche il danno d'organo: rene (categorie GFR e uACR secondo KDIGO), retina, neuropatia periferica e autonomica, piede diabetico (da 0, piede a rischio, a 5, gangrena estesa) e cuore e vasi (1). Il diabete causa circa il 60% delle amputazioni non traumatiche degli arti inferiori, in 85 casi su 100 per ulcere del piede (1). L'ispezione del piede e l'educazione alla sua cura rientrano nella pratica infermieristica quotidiana.
Follow-up in tre livelli
| Livello | Chi | Quando | Contenuti |
|---|---|---|---|
| Ravvicinato | Specialista del Centro diabetologico | Entro 4-12 settimane dall'inizio del trattamento | Avvio o modifica della terapia. Obbligatorio nel tipo 1, possibile nel tipo 2 e nel diabete secondario. |
| Intermedio | MMG | Entro 3-6 mesi dall'inizio del trattamento | Pressione, peso, circonferenza addominale. HbA1c, lipidi, funzione renale con uACR, epatica, elettroliti. Autocontrollo domiciliare. Rinforzo educativo, anche con brevi interventi di counseling nutrizionale e infermieristico. Con CGM, valutazione trimestrale di TIR, ipoglicemie e variabilità. |
| Annuale | Specialista del Centro diabetologico | Ogni anno | Esami per l'insorgenza di complicanze, quando appropriato. |
Il documento introduce i controlli intermedi del MMG per prevenire l'inerzia terapeutica e il rischio di scompenso causato da visite troppo distanziate (1).
Telemedicina e intelligenza artificiale
Il percorso collega a ogni fase una modalità di telemedicina: telemonitoraggio per i dati glicemici, televisita per rimodulare la terapia, teleassistenza per aderenza, supporto psicologico, nutrizionale ed educativo, teleconsulto tra professionisti (1). Ogni struttura definisce un obiettivo massimo di responsività: entro quanto tempo il gruppo risponde ai dati, agli alert e alle richieste dei pazienti seguiti da remoto. Per le persone fragili restano canali non digitali, anche cartacei, e materiali in più lingue e in linguaggio semplificato (1).
Il documento cita anche la piattaforma MIA di Agenas, uno strumento di supporto decisionale basato sull'intelligenza artificiale a disposizione del medico, da usare nel rispetto dell'autonomia professionale e delle norme (1). Prevede formazione per il personale su telemedicina, tutela dei dati e piattaforme di intelligenza artificiale (1).
Appropriatezza: meno controlli inutili
La prevenzione quaternaria riguarda anche l'infermiere che monitora. Il documento invita a non ripetere HbA1c, profili glicemici e microalbuminuria più spesso di ogni sei mesi nei pazienti a target senza motivo clinico, e gli esami strumentali per le complicanze più spesso di una volta l'anno. Chiede di non intensificare la terapia sulla base di singoli valori glicemici o di fluttuazioni transitorie e di definire soglie di intervento per il telemonitoraggio, così da ridurre le segnalazioni non rilevanti (1).
Quali sono i segni di allarme e cosa succede dopo?
Peggioramento: a chi rivolgersi
| Situazione | A chi rivolgersi |
|---|---|
| Sintomi o segni lievi | la persona si rivolge al MMG, che valuta il caso anche con teleconsulto del diabetologo, concorda l'adeguamento terapeutico e, se serve, invia al Centro diabetologico (1). |
| Sintomi o segni gravi | ipoglicemia sotto 70 mg/dL non responsiva ai primi trattamenti, segni di chetoacidosi diabetica o di sindrome iperglicemica iperosmolare. La persona o chi la assiste chiama il 112 o va in pronto soccorso (1). |
Dopo il trattamento in pronto soccorso, se la persona è dimissibile e ha ricevuto la consulenza diabetologica, torna a casa. La struttura ospedaliera prenota direttamente la visita di follow-up con il Centro diabetologico prima della dimissione, per evitare il drop-out. Il documento non indica quale figura effettui la prenotazione (1).
Quali indicatori misurano il percorso?
Il set minimo (Tabella 4 del documento) conta oltre venti indicatori di struttura, volume, processo ed esito. Usa i flussi sanitari correnti: anagrafe assistiti, farmaceutica territoriale, schede di dimissione ospedaliera (SDO), emergenza-urgenza e altri (1). Cinque indicatori di processo toccano ciò che l'infermiere educa e verifica. Per tutti il valore soglia è 80% o più (1):
| Indicatore (persone con diabete) | Frequenza del controllo |
|---|---|
| HbA1c | Almeno due volte l'anno dopo la diagnosi |
| Profilo lipidico (colesterolo totale, HDL, trigliceridi) | Almeno una volta l'anno |
| Microalbuminuria (uACR) | Almeno una volta l'anno |
| Filtrato glomerulare, creatinina o clearance | Almeno una volta l'anno |
| Controllo dell'occhio | Almeno una volta ogni due anni |
Gli altri indicatori riguardano accessi in pronto soccorso e ricoveri per complicanze, scompenso cardiaco, malattia cardiovascolare e amputazioni, la mortalità e il confronto con la popolazione non diabetica. Il documento prevede di aggiungere indicatori sulla telemedicina, come la quota di persone in telemonitoraggio con aderenza oltre l'80% (1).
Cosa resta da definire?
Il modello lascia alle Regioni la scelta di strutture e risorse. Il DM 77/2022 prevede lo standard di un IFoC ogni 3.000 abitanti (5). Quanti infermieri operino in ogni territorio dipende dall'attuazione locale. L'infermiere esperto in diabetologia, citato nel gruppo CORE, non ha compiti propri nella tabella delle responsabilità (1).
Il documento chiede di raccogliere ogni sei mesi gli esiti riferiti dai pazienti (PROMs, tra cui SF-12 e PAID-5, un questionario breve sul distress da diabete) e l'esperienza di cura (PREMs, PARIS). Prevede una revisione annuale del PPDTA (1). Il progetto ha ricevuto sponsorizzazioni incondizionate da dieci aziende del settore biomedico, elencate nel documento (1).
Punti pratici
- Verifica a ogni contatto che la persona sappia riconoscere e trattare un'ipoglicemia a casa e chi chiamare se non risponde (1).
- Fai ripetere il gesto con penna, sensore o glucometro e correggi gli errori d'uso (1).
- Ispeziona il piede e rinforza l'educazione alla sua cura: è il bersaglio delle amputazioni (1).
- Controlla che HbA1c, lipidi, uACR, funzione renale e controllo dell'occhio siano nei tempi previsti (1).
- Con il CGM, guarda TIR, ipoglicemie e alert con il paziente, senza intensificare la terapia su un singolo valore (1).
- Chiedi del fumo, ricorda le vaccinazioni al paziente e al caregiver (1).
I contenuti informano la pratica professionale. Protocolli aziendali, PPDTA regionale e giudizio clinico restano il riferimento per il singolo paziente.
Domande frequenti
Che cos'è un PPDTA?
È il Percorso Preventivo Diagnostico Terapeutico Assistenziale. Raccoglie gli elementi clinici, organizzativi e valutativi che Regioni e Aziende usano per costruire o rivedere i propri percorsi, prevenzione compresa (1).
Il PPDTA di Agenas è obbligatorio?
Il documento è un modello di riferimento. Regioni e Aziende lo adattano alle proprie specificità e completano le parti lasciate al livello locale (1).
Quali valori confermano la diagnosi di diabete?
HbA1c pari o superiore al 6,5%, glicemia a digiuno pari o superiore a 126 mg/dL, glicemia a 2 ore dall'OGTT pari o superiore a 200 mg/dL. Servono due criteri positivi o lo stesso criterio positivo in due giorni diversi (1).
Quali controlli segue il medico di famiglia?
Il MMG esegue il controllo intermedio entro 3-6 mesi dall'inizio del trattamento: pressione, peso, circonferenza addominale, HbA1c, lipidi, funzione renale con uACR, autocontrollo domiciliare e rinforzo educativo (1).
Chi prescrive il sensore per il glucosio?
Lo specialista del Centro diabetologico. Il documento indica il CGM come prima scelta nel diabete di tipo 1 e lo propone anche nel tipo 2 quando serve (1).
Conclusioni
Il PPDTA per il diabete dà all'infermiere compiti che già svolge, come educazione, addestramento sui dispositivi, controllo dell'aderenza e raccordo tra ospedale e territorio, e li inserisce in un percorso con fasi, tempi e indicatori. Resta aperto il ruolo dell'infermiere esperto in diabetologia, citato senza compiti propri. Il passaggio decisivo avviene a livello regionale e aziendale.
Bibliografia
- Agenas, ALTEMS Università Cattolica del Sacro Cuore. Modello di riferimento per la definizione del Percorso Preventivo Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PPDTA). Diabete mellito nell'adulto. Versione 3.0 [Internet]. Roma: Agenas; ottobre 2026 [consultato il 21 ottobre 2026]. Disponibile su: [URL di pubblicazione da inserire].
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1) [Internet]. [consultato il 21 ottobre 2026]. Disponibile su: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1
- Sistema Nazionale Linee Guida, SID-AMD. La terapia del diabete mellito di tipo 2 [Internet]. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2021, aggiornata nel 2022 e per il monitoraggio glicemico nel 2025 [consultato il 21 ottobre 2026]. Disponibile su: https://www.iss.it/-/snlg-terapia-diabete-tipo2
- Odgers-Jewell K, Ball LE, Kelly JT, Isenring EA, Reidlinger DP, Thomas R. Effectiveness of group-based self-management education for individuals with type 2 diabetes: a systematic review with meta-analyses and meta-regression. Diabet Med. 2017;34(8):1027-39. doi:10.1111/dme.13340.
- Ministero della Salute. Decreto 23 maggio 2022, n. 77. Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale. Gazzetta Ufficiale n. 144 del 22 giugno 2022.