Tra le persone con asma, da una su venti a una su dieci convive con una forma grave. In Italia le stime indicano una quota tra il 5 e il 10% degli asmatici, circa l'1% della popolazione generale (1). Sono pochi pazienti con un peso economico elevato: da soli generano oltre il 30-40% dei costi sociali complessivi della malattia (1).
Asma grave nell'adulto: cosa cambia per l'infermiere con il PPDTA di Agenas
Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) e Altems (Alta scuola di economia e management dei sistemi sanitari dell'Università Cattolica) hanno chiuso la versione finale del modello di riferimento per il Percorso Preventivo Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PPDTA) dell'asma grave nell'adulto. Il testo è datato 14 ottobre 2026. Regioni, Province autonome e Aziende sanitarie possono adattarlo al proprio contesto e completare i riquadri lasciati vuoti: il documento ha carattere propositivo (1).
Per l'infermiere il percorso nomina tre profili: l'infermiere di famiglia o di comunità (IFoC), il case manager e l'infermiere specializzato in malattie respiratorie. A ciascuno attribuisce compiti in ogni fase, dalla prevenzione alla riacutizzazione (1).
Asma grave o asma difficile da trattare: qual è la differenza?
Secondo GINA (Global Initiative for Asthma), l'asma grave resta non adeguatamente controllata nonostante un trattamento ottimizzato, oppure richiede una terapia ad alta intensità per mantenere il controllo (2). Prima di usare questa etichetta, il team conferma la diagnosi di asma e corregge i fattori che peggiorano il controllo.
| Asma difficile da trattare | Asma grave | |
|---|---|---|
| Che cos'è | Controllo subottimale nonostante un trattamento appropriato, spesso per fattori modificabili: tecnica inalatoria scorretta, scarsa aderenza, fumo, comorbilità non trattate. | Sottogruppo dell'asma difficile da trattare: manca il controllo nonostante aderenza e terapia ottimizzata, oppure la malattia peggiora quando si riducono le alte dosi. |
| Strategia | Interventi educativi, ottimizzazione della terapia farmacologica, trattamento dei fattori modificabili. | Le stesse misure, più la valutazione di terapie avanzate come i farmaci biologici. |
Il documento definisce l'asma non controllata con criteri misurabili. Ne basta uno (3):
- ACQ (Asthma Control Questionnaire) superiore a 1,5 oppure ACT (Asthma Control Test) inferiore a 20;
- due o più cicli di corticosteroidi sistemici, ciascuno di durata superiore a tre giorni, nell'arco di un anno;
- un ricovero o una ventilazione assistita in terapia intensiva nell'anno precedente;
- FEV1 (volume espiratorio forzato al primo secondo) sotto l'80% del predetto e rapporto FEV1/FVC (capacità vitale forzata) sotto il limite inferiore di normalità dopo broncodilatatore.
A livello internazionale, uno studio olandese stima che il 3,6-3,7% degli asmatici abbia una forma grave refrattaria che richiede trattamenti ad alta intensità (4).
Le comorbilità decidono spesso se l'asma resta fuori controllo. Il registro internazionale ISAR le divide in tre gruppi (5). Il primo riunisce le condizioni legate all'infiammazione di tipo 2: rinite allergica, rinosinusite cronica, poliposi nasale, dermatite atopica. Il secondo comprende quelle correlate ai corticosteroidi sistemici: obesità, ipertensione, diabete, osteoporosi, ansia e depressione, cataratta. Il terzo include le condizioni che mimano o aggravano l'asma: reflusso gastroesofageo, BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva), bronchiectasie, disfunzione delle corde vocali (1).
Come si arriva alla diagnosi di asma grave?
Entrano nel percorso gli adulti (almeno 18 anni) con diagnosi confermata di asma grave secondo i criteri GINA e consenso informato alla gestione dei dati (1).
Il percorso parte dal territorio o dall'ospedale. Il medico del RUAP (Ruolo Unico di Assistenza Primaria), cioè il medico di medicina generale (MMG) o il medico di continuità assistenziale nelle Case della Comunità, intercetta la persona con asma già nota e sospetto di forma grave. Prescrive una spirometria. Con FEV1 sotto l'80% del predetto (campanello d'allarme) o pari o inferiore al 60% (ostruzione severa), invia il paziente allo pneumologo (1).
In ospedale il Dipartimento di emergenza-urgenza (DEA) stabilizza la persona in crisi, esegue la spirometria e contatta lo pneumologo se i valori rientrano nei criteri (1).
Lo pneumologo verifica l'uso dell'inalatore e discute con il paziente aderenza e barriere. Prescrive gli esami minimi (FeNO, cioè frazione di ossido nitrico esalato, test alla metacolina, eventuale emogasanalisi), cerca i fattori di rischio e le comorbilità con il gruppo multidisciplinare, poi ottimizza la terapia inalatoria secondo gli step 4-5 di GINA. Rivaluta dopo almeno 3-6 mesi. Se l'asma resta non controllata, la diagnosi di asma grave è confermata e si definiscono fenotipo ed endotipo (1).
Per l'asma di tipo 2 il documento indica eosinofili nel sangue pari o superiori a 150/µL, FeNO pari o superiore a 20 ppb, eosinofili nell'espettorato pari o superiori al 2%. I biomarcatori si misurano più volte, a distanza di settimane o mesi, e ad almeno 10-15 giorni dalla sospensione dei corticosteroidi orali (1).
Qual è il ruolo dell'infermiere nel percorso?
La tabella riassume i compiti che il documento attribuisce a ciascun profilo (1).
| Profilo | Compiti indicati dal documento | Telemedicina |
|---|---|---|
| Infermiere di famiglia o di comunità (IFoC) | Educa pazienti e famiglia sui fattori di rischio, monitora i sintomi precoci e sostiene la gestione a lungo termine. Promuove l'aderenza e fa ricognizione e riconciliazione farmacologica nei pazienti politrattati. Insegna a riconoscere il peggioramento, usare i farmaci, seguire il piano d'azione ed evitare i fattori scatenanti. | Teleassistenza, telemonitoraggio |
| Infermiere case manager | Facilita la presa in carico multidisciplinare, garantisce le valutazioni diagnostiche iniziali e l'inserimento nel PPDTA. Coordina la comunicazione tra i setting, favorisce l'aderenza e la transizione tra livelli di cura in follow-up e riacutizzazione. Forma pazienti, familiari e operatori. | Teleconsulenza, televisita, teleassistenza |
| Infermiere specializzato in malattie respiratorie | Controlla sintomi, saturazione, funzione respiratoria (PEF, spirometria), aderenza e tecnica inalatoria. In ospedale assiste il paziente con sintomi acuti, sul territorio riconosce i segni precoci di peggioramento. Rinforza conoscenza della malattia, uso dei dispositivi e prevenzione dei fattori scatenanti. | Televisita, teleconsulenza, telemonitoraggio, teleassistenza |
L'infermiere lavora dentro il gruppo CORE multidisciplinare, coordinato dallo pneumologo. Ne fanno parte anche fisioterapista esperto in riabilitazione respiratoria, MMG, otorinolaringoiatra e radiologo, più psicologo o psichiatra e assistente sociale quando servono. Le Centrali Operative Territoriali (COT) coordinano dimissione protetta, Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) e servizi di telemedicina (1).
La gestione infermieristica: cosa fare in pratica
Tecnica inalatoria e aderenza
GINA raccomanda di controllare la tecnica inalatoria a ogni occasione di contatto (2). L'educazione migliora la tecnica: in una revisione sistematica, 37 interventi su 39 hanno prodotto un miglioramento significativo nel breve periodo (8). Sugli esiti clinici l'evidenza è più debole: la revisione Cochrane, con fiducia da bassa a moderata, non ha trovato nella maggior parte degli studi un miglioramento rilevante (7).
Il documento prevede incontri brevi, periodici e pratici per pazienti e caregiver. Se la tecnica resta inadeguata nonostante la formazione, indica un supporto continuativo anche in teleassistenza, per esempio con dispositivi dotati di sensori e sistemi di feedback (1).
Piano d'azione e picco di flusso
Il piano d'azione scritto per la gestione delle riacutizzazioni si definisce e si condivide con paziente e caregiver. L'educazione all'autogestione comprende il monitoraggio domiciliare del picco di flusso espiratorio (PEF) e il riconoscimento precoce dei sintomi di peggioramento (1).
Terapia biologica e corticosteroidi orali
Lo pneumologo prescrive i biologici (omalizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab, tezepelumab) dopo aver ottimizzato la terapia inalatoria e completato la valutazione infettivologica pretrattamento (1). All'infermiere tocca spiegare a paziente e caregiver conservazione del farmaco, tempi e modalità di somministrazione, gestione di eventuali eventi avversi. Serve anche pianificare le somministrazioni per evitare ritardi nella dispensazione e interruzioni della terapia (1).
I corticosteroidi orali di mantenimento arrivano solo dopo aver esplorato le altre terapie, aderenza e tecnica corretta comprese. Il rischio di effetti avversi è elevato e richiede counseling, monitoraggio attento e misure preventive quando l'uso si prolunga, potenzialmente oltre i tre mesi (1,2).
Fumo, vaccinazioni e comorbilità
Smettere di fumare, anche sigarette elettroniche e prodotti a base di nicotina, migliora controllo dei sintomi, funzione respiratoria e qualità di vita. Il documento prevede counseling motivazionale individuale e accesso a programmi di disassuefazione (1). Il counseling vaccinale riguarda paziente e caregiver e rientra nei momenti di presa in carico e di follow-up (1). Ansia, depressione, obesità, apnee ostruttive del sonno e reflusso vanno cercati e segnalati al gruppo, perché peggiorano il controllo (1,5).
Follow-up
Il follow-up ha due livelli, condivisi tra pneumologo, gruppo multidisciplinare e MMG. Il controllo ravvicinato cade entro 3-6 mesi dall'inizio del trattamento: si monitorano funzione polmonare, sintomi (ACT o ACQ) e biomarcatori (eosinofili, FeNO). Il controllo annuale, entro 12 mesi dal ravvicinato, cerca l'eventuale comparsa di complicanze. Se la terapia funziona, la persona prosegue a domicilio. Se compare una riacutizzazione con asma sintomatica, il percorso terapeutico si adegua (1).
Telemedicina e intelligenza artificiale
Il percorso prevede telemonitoraggio (saturazione di ossigeno, PEF), televisita, teleassistenza e teleconsulto (1,9). Ogni struttura definisce un obiettivo minimo di responsività: entro quanto tempo il gruppo intercetta e risponde ad alert e richieste dei pazienti gestiti da remoto. La frequenza del monitoraggio segue la stabilità clinica, e soglie di allerta ben tarate riducono i segnali non rilevanti (1). Per le persone fragili restano canali non digitali, anche cartacei, e materiali in più lingue e in linguaggio semplificato (1).
Il documento cita anche la piattaforma MIA di Agenas, uno strumento di supporto decisionale basato sull'intelligenza artificiale a disposizione del medico, da usare nel rispetto dell'autonomia professionale e della normativa vigente (1).
Quali sono i segni di allarme e cosa succede dopo una riacutizzazione?
Segni di allarme: a chi rivolgersi
| Situazione | A chi rivolgersi |
|---|---|
| Segni e sintomi lievi di peggioramento | contatto con il MMG, con il medico dell'AFT (Aggregazione Funzionale Territoriale) o con lo pneumologo. Il medico attiva il gruppo multidisciplinare, anche in teleconsulto, per adeguare la terapia (1). |
| Crisi respiratoria acuta o insufficienza respiratoria | chiamata al 112 o accesso diretto al DEA (1). |
Dopo la crisi, se il paziente è dimissibile, la struttura ospedaliera prenota direttamente la visita di follow-up, così da non perdere la persona lungo il percorso (drop-out). Se non è dimissibile, viene ricoverato nell'unità più adeguata. Il documento attribuisce la prenotazione alla struttura e non indica quale figura la esegua (1).
Quali indicatori misurano il percorso?
Il set minimo usa i flussi sanitari correnti: farmaceutica territoriale, schede di dimissione ospedaliera (SDO), emergenza-urgenza (EMUR) e altri (1). Sette indicatori riguardano ciò che l'infermiere educa, coordina e verifica:
| Indicatore | Valore soglia o target |
|---|---|
| Persone con asma grave vaccinate contro l'influenza nell'ultimo anno | 75% o più |
| Persone con asma grave vaccinate contro il Covid-19 nell'ultimo anno | 75% o più |
| Persone con almeno una spirometria all'anno | 90% o più |
| Persone sottoposte a visita pneumologica | 95% o più |
| Persone con accesso in PS o ricovero per asma visitate dallo pneumologo entro 30 giorni dalla dimissione | 95% o più |
| Riammissioni ospedaliere per asma a 30 giorni | 10% o meno |
| Persone con almeno un accesso in PS o un ricovero per asma nell'anno | 20% o meno (target) |
Una cautela: nei dati amministrativi l'asma grave si identifica con indicatori indiretti, come l'uso di farmaci biologici o le prescrizioni di corticosteroidi inalatori più beta2-agonisti a lunga durata d'azione (LABA) associate a corticosteroidi sistemici, ricoveri o accessi in PS. Il documento stesso riconosce che l'identificazione non è perfetta (1).
Cosa resta da definire?
Il modello lascia alle Regioni la scelta di strutture, nodi della rete e risorse. Il percorso conta su figure che il DM 77/2022 ha introdotto: lo standard è di un IFoC ogni 3.000 abitanti, distribuiti nei diversi setting dell'assistenza territoriale (6). Quanti ne operino in ogni territorio dipende dall'attuazione locale.
Il progetto di ricerca ha ricevuto sponsorizzazioni incondizionate da dieci aziende del settore biomedico, elencate nel documento (1).
Punti pratici
- Errore frequente: attribuire la mancanza di controllo alla gravità della malattia senza aver controllato tecnica inalatoria e aderenza a ogni contatto (2).
- Verifica che il paziente abbia un piano d'azione scritto e sappia misurare il PEF a casa (1).
- Con chi inizia un biologico, definisci il calendario delle somministrazioni e chi dispensa il farmaco (1).
- Cerca fumo, ansia, depressione, obesità e reflusso: peggiorano il controllo e vanno segnalati al gruppo (1,5).
- Dopo una crisi, controlla che la visita di follow-up sia prenotata prima della dimissione (1).
I contenuti informano la pratica professionale. Protocolli aziendali, PPDTA regionale e giudizio clinico restano il riferimento per il singolo paziente.
Domande frequenti
Che cos'è un PPDTA?
È il Percorso Preventivo Diagnostico Terapeutico Assistenziale. Raccoglie gli elementi clinici, organizzativi e valutativi che Regioni e Aziende usano per costruire o rivedere i propri percorsi, prevenzione compresa (1).
Il PPDTA di Agenas è obbligatorio?
Il documento ha carattere propositivo. Regioni e Province autonome lo adattano alle proprie specificità e individuano i nodi della rete coinvolti (1).
Qual è la differenza tra asma difficile da trattare e asma grave?
Nell'asma difficile da trattare il controllo manca spesso per fattori modificabili, come tecnica inalatoria scorretta o scarsa aderenza. Nell'asma grave manca nonostante aderenza e terapia ottimizzate (1,2).
Chi fa parte del gruppo multidisciplinare?
Pneumologo (coordinatore), fisioterapista respiratorio, infermiere, MMG, otorinolaringoiatra e radiologo. Si aggiungono psicologo o psichiatra e assistente sociale quando necessario (1).
Conclusioni
Per l'infermiere il PPDTA formalizza responsabilità che appartengono già alla pratica: educazione, monitoraggio, raccordo tra ospedale e territorio. Aggiunge figure nominate, tempi di risposta e indicatori misurabili. Il passaggio decisivo avviene a livello regionale e aziendale, quando il modello diventa un percorso con persone, risorse e responsabilità assegnate. Il documento prevede una revisione annuale, anticipabile in presenza di nuove evidenze (1).
Bibliografia
- Agenas, ALTEMS Università Cattolica del Sacro Cuore. Modello di riferimento per la definizione del Percorso Preventivo Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PPDTA). Asma grave nell'adulto. Versione 3.0 [Internet]. Roma: Agenas; ottobre 2026 [consultato il 21 ottobre 2026]. Disponibile su: [URL di pubblicazione da inserire].
- Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention [Internet]. GINA; 2025 [consultato il 21 ottobre 2026]. Disponibile su: https://ginasthma.org
- Ministero della Salute. Elementi di indirizzo per la prevenzione e la gestione integrata dell'asma grave [Internet]. Roma; 2024 [consultato il 21 ottobre 2026]. Disponibile su: https://www.aaiito.it/wp-content/uploads/2024/12/La-prevenzione-e-la-gestione-integrata-dellasma-grave.pdf
- Hekking PW, Wener RR, Amelink M, Zwinderman AH, Bouvy ML, Bel EH. The prevalence of severe refractory asthma. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(4):896-902. doi:10.1016/j.jaci.2014.08.042.
- Scelo G, Torres-Duque CA, Maspero J, Tran TN, Murray R, Martin N, et al. Analysis of comorbidities and multimorbidity in adult patients in the International Severe Asthma Registry. Ann Allergy Asthma Immunol. 2024;132(1):42-53. doi:10.1016/j.anai.2023.08.021.
- Ministero della Salute. Decreto 23 maggio 2022, n. 77. Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale. Gazzetta Ufficiale n. 144 del 22 giugno 2022.
- Normansell R, Kew KM, Mathioudakis AG. Interventions to improve inhaler technique for people with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(3):CD012286.
- Klijn SL, Hiligsmann M, Evers SMAA, Román-Rodríguez M, van der Molen T, van Boven JF. Effectiveness and success factors of educational inhaler technique interventions in asthma & COPD patients: a systematic review. NPJ Prim Care Respir Med. 2017;27(1):24.
- Ministero della Salute. Decreto 21 settembre 2022. Linee guida per i servizi di telemedicina [Internet]. [consultato il 21 ottobre 2026]. Disponibile su: https://www.telemedicina.gov.it/post/regolamentazione-della-telemedicina