Emicrania, ultime evidenze su gestione e trattamento

Le linee guida SISC-IHS e quelle americane pubblicate nel 2026 riscrivono l'ordine delle terapie, spostando in prima fila i farmaci diretti contro il CGRP. In Italia l'emicrania colpisce 6 milioni di persone, di cui 4 milioni donne, con un rapporto donna-uomo di 3 a 1 e un picco tra i 40 e i 50 anni. Nel 2016 la cefalea ha motivato circa 4 milioni di accessi in pronto soccorso ed è risultata la terza causa di accesso nelle donne fra 15 e 64 anni (2).

Dal 2020 l'Italia riconosce la cefalea primaria cronica come malattia sociale con la legge 14 luglio 2020, n. 81, che include l'emicrania cronica e ad alta frequenza fra le forme accertate da almeno un anno presso centri specialistici (3).

Fisiopatologia, l'emicrania non è un problema di vasi

La malattia nasce da una rete che coinvolge ipotalamo, tronco encefalico, sistema trigemino-vascolare e corteccia, e ognuna di queste aree spiega una parte dei sintomi dell'attacco (4).

La fase premonitoria comincia ore prima del dolore e produce sbadigli, fame selettiva, irritabilità, difficoltà di concentrazione e cervicalgia. 

L'aura corrisponde alla cortical spreading depression, un'onda lenta di depolarizzazione che avanza sulla corteccia. 

Gli studi di associazione sull'intero genoma hanno individuato oltre 180 varianti di suscettibilità, ciascuna con un effetto piccolo. Lo stesso lavoro segnala una condivisione genetica fra emicrania e le sue comorbilità principali, depressione e ipertensione arteriosa (5). 

Il bersaglio terapeutico è arrivato da qui. Il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP), rilasciato dalle terminazioni trigeminali, è la molecola su cui agiscono gepanti e anticorpi monoclonali, mentre i ditani lavorano sul recettore serotoninergico 5-HT1F senza effetto vasocostrittore (4).

Come si presenta l'attacco e come si riconosce l'aura

L'attacco tipico dura da 4 a 72 ore, il dolore è pulsante e spesso unilaterale, di intensità moderata o severa, e peggiora con l'attività fisica. Si accompagna a nausea, vomito e fastidio per luce e suoni, come descrive l'Istituto neurologico Carlo Besta (6).

Nell'emicrania con aura compaiono prima del dolore disturbi visivi, formicolii o difficoltà nel linguaggio, tutti transitori e reversibili. La forma cronica si definisce con almeno 15 giorni di cefalea al mese per oltre tre mesi, di cui almeno otto con caratteristiche emicraniche (6,7).

Nel registro americano ARMR, su 1.098 pazienti emicranici, chi riferiva un trauma cranico lieve presentava emicrania cronica nel 74,3% dei casi contro il 65,8% di chi non lo aveva, vertigini durante l'attacco nel 23% contro il 15,9% e un punteggio MIDAS mediano di 42 contro 34,5 (8). Chiedere del trauma cranico non è una domanda di routine, cambia il profilo di gravità atteso.

Quando il mal di testa non è emicrania, le red flag

Prima di attribuire una cefalea all'emicrania va escluso il secondario. La lista SNNOOP10, pubblicata su Neurology, raccoglie quindici segnali che aumentano la probabilità di una causa organica: sintomi sistemici e febbre, storia di neoplasia, deficit neurologico, esordio improvviso, comparsa dopo i 65 anni, cambio di pattern, cefalea posizionale, scatenamento con tosse o sforzo, papilledema, andamento progressivo, gravidanza o puerperio, occhio dolente con segni autonomici, esordio post-traumatico, immunodepressione e abuso di analgesici o farmaco nuovo all'esordio (9).

Il trattamento dell'attacco secondo le linee guida 2025

Il quadro terapeutico è stato riordinato dalle linee guida congiunte della Società italiana per lo studio delle cefalee e dell'International Headache Society, pubblicate su Cephalalgia nel 2025 con metodologia GRADE su tutte le classi di farmaci disponibili (10). La tabella riporta le sole raccomandazioni forti a favore, distinte per qualità dell'evidenza.

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Raccomandazioni forti a favore delle linee guida SISC-IHS 2025. Il badge pieno indica evidenza di qualità ALTA, quello con il solo bordo evidenza MODERATA.

I confronti diretti fra farmaci restano pochi, ma due sono solidi. Eletriptan 40 mg supera sumatriptan 100 mg sull'attacco acuto con evidenza di qualità alta, e i triptani superano l'associazione ergotamina più caffeina (10). In prevenzione, erenumab si è dimostrato superiore al topiramato fino a 100 mg al giorno (10).

Per i contesti con accesso limitato ai farmaci, le raccomandazioni globali dell'International Headache Society del 2024 affiancano a ogni indicazione ottimale una versione essenziale, coprendo diciassette questioni pratiche della gestione dell'attacco (11).

La profilassi, quando iniziarla e come valutarne l'esito

La linea guida dell'American Academy of Neurology e dell'American Headache Society, pubblicata su Neurology nel 2026, fissa la soglia: la profilassi va proposta a chi ha almeno 4 giorni di emicrania al mese, oppure almeno 4 giorni di cefalea moderata o severa, e a chi ha una disabilità rilevante (7).

Il punto più utile nella pratica riguarda i tempi. Prima di giudicare inefficace una profilassi orale bisogna aspettare da 8 a 12 settimane alla dose massima tollerata, e 24 settimane per l'onabotulinumtossinaA (7). Chi abbandona alla quarta settimana non ha fallito la terapia, l'ha interrotta prima che potesse funzionare.

Sull'uso eccessivo di sintomatici la soglia è precisa: oltre 9 giorni al mese per i farmaci specifici e oltre 14 per gli analgesici non specifici. In questi pazienti la profilassi va offerta, privilegiando gli anticorpi monoclonali anti-CGRP, atogepant, onabotulinumtossinaA e topiramato, che hanno dati in questa popolazione (7).

Nelle donne in età fertile la stessa linea guida chiede di evitare i teratogeni noti, valproato e topiramato, e di massimizzare gli approcci non farmacologici in gravidanza o in previsione di essa. Il topiramato sopra i 200 mg al giorno riduce l'efficacia della contraccezione ormonale, e il valproato aumenta il rischio di sindrome dell'ovaio policistico (7).

Vale la pena ricordare quanto sia ancora incerto il terreno. La linea guida dell'American College of Physicians sull'emicrania episodica, uscita nel 2025, formula tutte e tre le sue raccomandazioni come condizionali e su evidenza di bassa certezza (12).

La gestione infermieristica della persona con emicrania

Il lavoro assistenziale nell'emicrania si gioca su misurazione, educazione e continuità. Sono le stesse linee guida a chiederlo, quando raccomandano di documentare la frequenza degli attacchi e di usare uno strumento di misura costante fra le visite, come il diario della cefalea, l'HIT-6 o il MIDAS (7).

1. Diario della cefalea. Insegnare a segnare giorni di dolore, intensità, sintomi associati e farmaco assunto. Senza questo dato la valutazione dell'efficacia resta un'impressione.
2. Conteggio dei sintomatici. Chiedere quante volte al mese il paziente prende un analgesico e confrontarlo con le soglie di 9 e 14 giorni: è il primo segnale di cefalea da uso eccessivo di farmaci (7).
3. Educazione sui tempi della profilassi. Dire fin dall'inizio che servono 8-12 settimane, o 24 con la tossina botulinica, riduce gli abbandoni precoci (7).
4. Addestramento all'autoiniezione. Per gli anticorpi monoclonali sottocute servono tecnica, rotazione dei siti e gestione della catena del freddo. La scelta fra orale e iniettivo va discussa con il paziente, non decisa per lui (7).
5. Anamnesi mirata. Indagare trauma cranico pregresso, ansia e depressione, che nel registro ARMR risultano più frequenti nei pazienti con storia di trauma (8).
6. Riconoscimento delle red flag. Applicare la SNNOOP10 a ogni cefalea nuova o modificata, in particolare nell'anziano e in gravidanza (9).

Un errore ricorrente merita attenzione. Molti pazienti considerano la profilassi un trattamento da assumere quando arriva il dolore. Chiarire la differenza fra sintomatico e preventivo è un intervento educativo semplice che protegge dall'uso eccessivo di farmaci e dalla cronicizzazione.

Grafiche e revisione del linguaggio ottenute con IA.

Bibliografia

1. Istituto superiore di sanità, Centro di riferimento per la medicina di genere. Emicrania: una malattia di genere. Impatto socio-economico in Italia [Internet]. Roma: ISS; ottobre 2018 [citato 5 settembre 2026]. Disponibile su: https://www.iss.it/documents/20126/0/Emicrania-una-patologia-di-genere.pdf
2. Burch R, Rizzoli P, Loder E. The prevalence and impact of migraine and severe headache in the United States: updated age, sex, and socioeconomic-specific estimates from government health surveys. Headache. 2021;61(1):60-68. doi:10.1111/head.14024
3. Legge 14 luglio 2020, n. 81. Disposizioni per il riconoscimento della cefalea primaria cronica come malattia sociale. Gazzetta Ufficiale n. 188 del 28 luglio 2020. Scheda informativa
4. Puledda F, Silva EM, Suwanlaong K, Goadsby PJ. Migraine: from pathophysiology to treatment. J Neurol. 2023;270(7):3654-3666. doi:10.1007/s00415-023-11706-1
5. Grangeon L, Lange KS, Waliszewska-Prosol M, Onan D, Marschollek K, Wiels W, et al. Genetics of migraine: where are we now? J Headache Pain. 2023;24(1):12. doi:10.1186/s10194-023-01547-8
6. Fondazione IRCCS Istituto neurologico Carlo Besta. Emicrania con e senza aura, emicrania cronica [Internet]. Milano [citato 5 settembre 2026]. Disponibile su: https://www.istituto-besta.it/patologie/emicrania-con-e-senza-auraemicrania-cronica-83
7. Potrebic S, Tanveer S, Becker WJ, Burch R, Cooke LJ, Fenton T, et al. Pharmacologic treatment for migraine prevention in adults practice guideline recommendations: report of the AAN Guidelines Subcommittee and the American Headache Society. Neurology. 2026;107(7):e214881. doi:10.1212/WNL.0000000000214881
8. Ishii R, Schwedt TJ, Trivedi M, Dumkrieger G, Cortez MM, Brennan KC, et al. Mild traumatic brain injury affects the features of migraine. J Headache Pain. 2021;22(1):80. doi:10.1186/s10194-021-01291-x
9. Do TP, Remmers A, Schytz HW, Schankin C, Nelson SE, Obermann M, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-144. doi:10.1212/WNL.0000000000006697
10. Ornello R, Caponnetto V, Ahmed F, Al-Khazali HM, Ambrosini A, Ashina S, et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of migraine, summary version. Cephalalgia. 2025;45(4). doi:10.1177/03331024251321500. Documento integrale: doi:10.1177/03331024241305381. Linee guida pubblicate anche dalla Società italiana per lo studio delle cefalee
11. Puledda F, Sacco S, Diener HC, Ashina M, Al-Khazali HM, Ashina S, et al. International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia. 2024;44(8):3331024241252666. doi:10.1177/03331024241252666
12. Qaseem A, Cooney TG, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Fitterman N, Hicks LA, Jayaraman JD, et al. Prevention of episodic migraine headache using pharmacologic treatments in outpatient settings: a clinical guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2025;178(3):426-433. doi:10.7326/ANNALS-24-01052