Infiltrazione, stravaso e flebite: cosa cambia
Quando si sospetta uno stravaso, la somministrazione deve essere interrotta tempestivamente, ma le azioni successive non sono uguali per tutte le sostanze.
Nella terminologia dell’Infusion Nurses Society, l’infiltrazione è la fuoriuscita involontaria nei tessuti circostanti di una soluzione o di un farmaco non vescicante. Quando la sostanza infiltrata è vescicante si parla invece di stravaso. Un vescicante è una sostanza capace di determinare un danno tissutale quando raggiunge lo spazio extravascolare.[1,2]
La terminologia non è però completamente uniforme tra le diverse fonti.
La piattaforma clinica australiana eviQ, sviluppata dal Cancer Institute New South Wales (NSW), raccoglie protocolli e indicazioni evidence-based per la gestione dei trattamenti oncologici e delle relative complicanze. Nei documenti dedicati allo stravaso utilizza il termine extravasation in senso ampio, riferendolo alla fuoriuscita involontaria di un farmaco o di una soluzione dal circolo nei tessuti circostanti.[6] Per la pratica clinica è quindi essenziale non fermarsi all’etichetta utilizzata, ma identificare la sostanza coinvolta e la sua potenziale capacità lesiva.
Diversa è la flebite, che interessa primariamente l’infiammazione della vena. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) indicano tra i segni di flebite associata a un catetere venoso periferico calore, dolorabilità, eritema e possibile cordone venoso palpabile, condizioni che richiedono la rimozione del dispositivo.[8]
| Complicanza | Cosa accade | Elementi utili alla valutazione |
| Infiltrazione | Una soluzione non vescicante raggiunge accidentalmente i tessuti | Edema, tensione locale, discomfort, alterazioni del flusso |
| Stravaso | Una sostanza vescicante raggiunge i tessuti extravascolari | Dolore o bruciore, edema, eritema o pallore, alterazioni cutanee con possibile evoluzione del danno |
| Flebite | Si sviluppa un’infiammazione della vena | Dolore o dolorabilità lungo il decorso venoso, calore, eritema, possibile cordone palpabile |
La distinzione ha conseguenze concrete. Non è la sola presenza di edema a definire uno stravaso e segni come dolore ed eritema possono essere comuni a condizioni differenti. La valutazione deve integrare caratteristiche cliniche, funzionamento dell’accesso e tipo di sostanza infusa.[1,2,6]
Lo stravaso non riguarda solo la chemioterapia
Lo stravaso viene frequentemente associato alla terapia antineoplastica, ma il rischio non è limitato all’oncologia. L’Infusion Nurses Society ha aggiornato nel 2024 l’elenco dei vescicanti non antineoplastici, sulla base della documentazione disponibile sul danno tissutale associato alla somministrazione extravascolare.[2]
La letteratura descrive diversi meccanismi di lesione. Alcune sostanze possono danneggiare i tessuti attraverso vasocostrizione, altre per osmolarità elevata o pH non fisiologico; per altri farmaci intervengono meccanismi citotossici o caratteristiche che ne favoriscono la permanenza nei tessuti.[2,3]
Tra le sostanze discusse nelle pubblicazioni dedicate agli stravasi non antineoplastici figurano vasopressori, soluzioni ipertoniche, elettroliti concentrati e alcuni farmaci come amiodarone, vancomicina, fenitoina e aciclovir.[2,3] Questi esempi non devono però essere trasformati in una lista rigida: concentrazione, volume, sede anatomica, durata dell'esposizione e condizioni della persona assistita contribuiscono alla gravità della lesione.
La prevenzione inizia quindi prima dell’infusione, verificando caratteristiche della terapia e appropriatezza dell’accesso vascolare utilizzato.[1,2]
Come riconoscere uno stravaso
I primi segnali possono essere sfumati. La persona assistita può riferire dolore, bruciore, pizzicore o una sensazione di tensione intorno all’accesso. Possono inoltre comparire edema, eritema o pallore, variazioni della temperatura cutanea, prurito o fuoriuscita di liquido dalla sede di inserzione.[6]
Anche il comportamento dell’accesso deve essere considerato. Un rallentamento inatteso dell’infusione, una maggiore resistenza o un ritorno ematico assente o difficoltoso richiedono una rivalutazione, soprattutto quando è in corso la somministrazione di una sostanza potenzialmente lesiva.[1,6]
Nessuno di questi segni, isolatamente, conferma lo stravaso. Allo stesso modo, l’assenza iniziale di alterazioni cutanee importanti non permette di escluderlo. Alcune manifestazioni possono evolvere nelle ore o nei giorni successivi, rendendo necessario un monitoraggio nel tempo.[6]
Stravaso sospetto
Per la gestione dello stravaso eviQ utilizza l’acronimo SLAP: Stop, Leave, Aspirate, Plan.[6,7] La sequenza richiama alcuni principi fondamentali e aiuta soprattutto a evitare due errori: lavare automaticamente la linea e rimuovere il dispositivo prima di avere valutato la possibilità di aspirare la sostanza residua.
- Interrompere immediatamente l’infusione. La somministrazione viene sospesa e la linea gestita secondo la procedura prevista, ricostruendo per quanto possibile quantità e concentrazione della sostanza già somministrata.
- Lasciare inizialmente il dispositivo in sede. La sua rimozione immediata può impedire l’aspirazione del farmaco o della soluzione residua e, in alcune situazioni, interferire con le successive procedure previste.
- Aspirare delicatamente attraverso il dispositivo senza effettuare il flush. La procedura eviQ indica l’aspirazione del residuo con una siringa; il lavaggio della linea deve essere evitato.[7]
- Identificare la sostanza coinvolta, verificando farmaco o soluzione, concentrazione, quantità già somministrata, tempo trascorso e volume presumibilmente extravasato.
- Valutare l’area, osservando estensione dell’edema, dolore, colore e temperatura della cute, integrità dei tessuti e funzionalità della parte interessata. Quando previsto, la zona può essere delimitata e misurata per consentirne il confronto nel tempo.[6,7]
- Attivare il percorso previsto dalla struttura. Una volta identificata la sostanza, vengono stabiliti gli interventi specifici: gestione definitiva del dispositivo, eventuale antidoto, applicazione termica, analgesia, necessità di valutazione specialistica e follow-up.[4,6,7]
La sequenza iniziale non sostituisce quindi una procedura farmaco-specifica. Serve piuttosto a mettere in sicurezza la situazione mentre vengono raccolte le informazioni necessarie per decidere come proseguire.
Perché il flush va evitato
Nel sospetto di stravaso, tentare di verificare o ripristinare la pervietà attraverso un flush può comportare l’introduzione di ulteriore sostanza nei tessuti.
La procedura eviQ indica esplicitamente di aspirare il residuo senza effettuare il lavaggio della linea.[7]
Il mantenimento iniziale del dispositivo deve essere interpretato correttamente: non significa continuare a utilizzare quell’accesso per la terapia. Serve temporaneamente a consentire l’aspirazione e le eventuali procedure specifiche previste.
È un passaggio particolarmente importante nella formazione: “lasciare inizialmente il dispositivo in sede” non equivale a “continuare l’infusione attraverso quel dispositivo”.
Accesso periferico e centrale
Una volta completate le prime azioni, il comportamento dipende anche dal dispositivo coinvolto.
Nel caso di una cannula venosa periferica, la procedura eviQ ne prevede la successiva rimozione dopo l’aspirazione della sostanza e dopo le eventuali manovre che richiedano temporaneamente il mantenimento dell’accesso.[7]
La gestione è diversa quando è coinvolto un dispositivo venoso centrale. In questo caso il dispositivo non dovrebbe essere rimosso automaticamente: può essere necessario valutarne posizione e integrità ed eventualmente effettuare accertamenti sul percorso del catetere e sulla presenza di una perdita.[6,7]
Negli stravasi di antineoplastici associati a un accesso centrale, la linea guida ONS-ASCO contempla inoltre una possibile escalation precoce verso competenze chirurgiche o specialistiche.[4] Questo aspetto deve però essere interpretato con cautela: le evidenze disponibili sono limitate e di certezza molto bassa.[4,5]
Impacco caldo o freddo?
L’applicazione di caldo o freddo non rappresenta un trattamento universale dello stravaso. Il razionale è differente: il freddo tende a indurre vasocostrizione e limitare la dispersione, mentre il calore favorisce vasodilatazione e diffusione.
La linea guida ONS-ASCO 2025 suggerisce l’impiego di applicazioni termiche negli stravasi di antineoplastici vescicanti o irritanti con proprietà vescicanti, ma la scelta tra caldo e freddo deve essere effettuata sulla base dell’agente coinvolto.[4]
Per esempio, le procedure disponibili prevedono generalmente il freddo per alcune antracicline e il caldo per alcaloidi della vinca, oxaliplatino ed etoposide; per altre sostanze, compresi alcuni taxani, la strategia può dipendere anche dall’eventuale utilizzo di ialuronidasi.[4,7]
Le indicazioni delle diverse fonti non coincidono in ogni dettaglio e la certezza delle prove è spesso molto bassa.[4,5] Ne deriva un principio pratico importante: non applicare automaticamente ghiaccio o calore prima di aver identificato la sostanza e verificato la procedura specifica.
Antidoti solo quando indicati
Non esiste un antidoto universale per lo stravaso.
Nell’ambito antineoplastico, ONS-ASCO prende in considerazione antidoti differenti in funzione del farmaco, tra cui dexrazoxano, ialuronidasi, dimetilsulfossido e sodio tiosolfato.[4] Indicazione, dosaggio, modalità di somministrazione e finestra temporale sono sostanza-specifici.
Per paclitaxel e docetaxel, per esempio, la raccomandazione relativa alla ialuronidasi è condizionata, riflettendo l’incertezza delle evidenze disponibili.[4,5]
Anche per gli stravasi non antineoplastici la strategia varia secondo il meccanismo di danno. La letteratura descrive, tra gli esempi, l’impiego della fentolamina in alcuni stravasi da vasopressori e della ialuronidasi in determinate lesioni associate a sostanze iperosmolari o caratterizzate da pH critico.[3]
Queste indicazioni non autorizzano una gestione empirica. La disponibilità di un antidoto e le modalità del suo utilizzo devono essere verificate nel protocollo aziendale aggiornato e nella documentazione specifica del farmaco.[3,4]
Documentazione e follow-up
La gestione dello stravaso non termina con la fase acuta. L’evento deve essere documentato in modo sufficientemente dettagliato da consentire di ricostruirne le caratteristiche e seguirne l’evoluzione.
eviQ indica di registrare la sostanza coinvolta, dose e volume, data e ora, sede e dimensioni dell’area interessata, risultati della valutazione, interventi effettuati, risposta osservata e programma di gestione successivo.[6,7]
La valutazione deve proseguire nel tempo osservando soprattutto dolore, edema, variazioni cromatiche, temperatura, integrità cutanea e funzionalità della parte interessata. Alcuni segni possono infatti comparire o modificarsi dopo la fase iniziale.[6]
La fotografia clinica può contribuire al monitoraggio quando prevista dalle procedure della struttura e realizzata esclusivamente attraverso strumenti e sistemi autorizzati per la gestione delle immagini sanitarie.[6,7] L’eventuale incident reporting segue invece le modalità stabilite dall’organizzazione.
Prevenire lo stravaso prima dell’infusione
La prevenzione parte dalla valutazione della terapia e dalla scelta dell’accesso vascolare. Gli standard INS richiamano la necessità di selezionare il dispositivo in relazione alle caratteristiche della soluzione o del farmaco, alla durata prevista del trattamento e alle condizioni del patrimonio venoso.[1]
La pervietà deve essere verificata prima della somministrazione di sostanze potenzialmente lesive e qualsiasi anomalia nel funzionamento dell’accesso richiede una rivalutazione prima di procedere.[1,6]
La sorveglianza deve continuare anche durante l’infusione. Il funzionamento apparentemente regolare di una pompa non permette, da solo, di escludere uno stravaso: l’osservazione dell’accesso e la segnalazione tempestiva di dolore, bruciore, gonfiore o altre sensazioni anomale da parte della persona assistita rimangono fondamentali.[1,6]
Nei servizi nei quali vengono utilizzate regolarmente sostanze vescicanti, eviQ raccomanda inoltre la disponibilità di una procedura accessibile e di un kit dedicato alla gestione dello stravaso.[6]
Le evidenze sui trattamenti restano limitate
La linea guida ONS-ASCO è stata sviluppata attraverso una metodologia strutturata, ma la revisione sistematica che la supporta ha rilevato una certezza molto bassa delle evidenze per numerosi interventi. Gran parte dei dati deriva da studi non randomizzati e serie di casi; inoltre, in molti lavori vengono utilizzati contemporaneamente antidoti, applicazioni termiche e altre procedure, rendendo difficile stabilire quale intervento abbia determinato l’esito osservato.[4,5]
Questo non significa che lo stravaso non debba essere trattato. Significa invece distinguere tra principi iniziali di sicurezza ampiamente condivisi e interventi specifici la cui efficacia comparativa rimane meno certa.
Per la pratica infermieristica il punto centrale è quindi sapere riconoscere il problema, interrompere prontamente l’infusione, evitare il flush, mantenere inizialmente il dispositivo per l’aspirazione e identificare la sostanza. Successivamente la gestione deve diventare farmaco-specifica, seguendo procedure aggiornate e coinvolgendo le competenze necessarie.[4,6,7]
Nello stravaso la rapidità è essenziale, ma non deve trasformarsi in automatismo. Conoscere ciò che viene somministrato, sapere quali manovre evitare e poter consultare rapidamente una procedura aggiornata sono elementi centrali per ridurre il rischio di aggravare il danno.