Accesso vascolare in emodialisi: oltre il dogma della fistola, verso una scelta appropriata

Per anni l’accesso vascolare per emodialisi è stato raccontato attraverso una gerarchia apparentemente lineare: fistola prima, graft dopo, catetere per ultimo. La linea guida della UK Kidney Association del 2025 non rovescia questa impostazione, ma la rende molto più matura. Il punto centrale non è negare il vantaggio della fistola artero-venosa, che resta in molti casi l’opzione preferibile, ma riconoscere che trasformarla in un automatismo rischia di semplificare eccessivamente una decisione clinica che, in realtà, è più complessa, più individuale e più dipendente dal contesto assistenziale. La guideline, pubblicata su BMC Nephrology, è rivolta in modo esplicito a medici e infermieri che lavorano nei centri dialisi e utilizza un sistema Modified GRADE, in cui la forza delle raccomandazioni e la qualità delle evidenze vengono dichiarate apertamente. Un aspetto metodologico va però ricordato subito: le ricerche sistematiche considerate dagli autori arrivano fino alla fine di dicembre 2020, pur all’interno di un documento pubblicato nel 2025.

Che cosa cambia davvero nella nuova guideline

La novità più rilevante non è tecnica, ma culturale. Gli autori spiegano fin dalle prime pagine che ci si sta allontanando dal consiglio ormai datato secondo cui “tutti i pazienti dovrebbero dializzare con una fistola come prima scelta”, per passare a un modello in cui la selezione dell’accesso viene trattata come una scelta, sostenuta da valutazione di qualità, informazione comprensibile e decisione condivisa. Non viene quindi abbandonata l’idea che la fistola sia, in molte situazioni, l’accesso ottimale; viene però ricollocata dentro una medicina più centrata sulla persona.

La guideline raccomanda infatti che tutti i pazienti, adulti e pediatrici, ricevano informazioni semplici sui diversi tipi di accesso, e che la scelta venga considerata una decisione del paziente, supportata dal team multidisciplinare, con tempo adeguato e attenzione alle priorità individuali. In parallelo, gli autori arrivano a una conclusione che ha anche una forte valenza organizzativa: i target numerici istituzionali sulla prevalenza di fistole sono giudicati incoerenti con un approccio davvero individualizzato, perché rischiano di spostare il baricentro dalla persona all’indicatore.

Timing

La seconda sezione dedicata al timing è particolarmente utile per la pratica clinica perché chiarisce che il problema non è solo quale accesso scegliere, ma quando iniziare a costruirlo. Gli autori suggeriscono che referral e, se indicato, confezionamento di fistola siano appropriati per adulti e bambini che prevedibilmente inizieranno emodialisi entro 12 mesi. Al contrario, l’educazione sull’accesso e sulla preservazione venosa è considerata utile in qualsiasi fase della malattia renale cronica.

È una distinzione importante: l’informazione può e deve iniziare presto, la procedura non necessariamente. Il documento ricorda inoltre che, una volta confezionata, la fistola richiede mediamente circa 10 settimane per maturare fino a un utilizzo sostenibile.

Questo significa che il timing non può essere improvvisato e va ragionato sulla base di:

• velocità di progressione della malattia
• età
• comorbidità
• proteinuria
• eventi intercorrenti
• tempi organizzativi del centro

La guideline richiama anche un equilibrio delicato: arrivare tardi espone al rischio di iniziare la dialisi con un accesso temporaneo o meno appropriato; arrivare troppo presto può invece generare accessi inutilizzati, procedure non necessarie e maggiore burden assistenziale. In questo senso, il documento è molto meno schematico di quanto si potrebbe immaginare: non offre una soglia magica valida per tutti, ma spinge verso una pianificazione anticipata e personalizzata.

Responsabilità infermieristica

Il documento è molto chiaro su un punto: una fistola ben confezionata non basta. La qualità dell’accesso si gioca poi nella maturazione, nella valutazione prima dell’uso, nella tecnica di cannulazione e nella capacità dell’équipe di prevenire complicanze.

La guideline raccomanda il monitoraggio regolare delle nuove fistole con il metodo “look, feel and listen”, eventualmente integrato dall’ecografia, e indica che negli adulti la prima valutazione di maturità per la cannulazione dovrebbe avvenire tra 2 e 6 settimane dal confezionamento, con approfondimento se la maturazione non è avvenuta oltre le 6 settimane.

Inoltre, prima di ogni cannulazione, l’accesso dovrebbe essere rivalutato da un operatore adeguatamente formato. È una formulazione che valorizza in modo diretto il ruolo infermieristico non come mera esecuzione tecnica, ma come presidio clinico quotidiano sulla qualità dell’accesso.