La nuova linea guida ACC/AHA 2026 sulla gestione delle dislipidemie supera l’impostazione centrata quasi esclusivamente sul colesterolo LDL e propone una visione più ampia del rischio aterosclerotico. Al centro non ci sono solo ipercolesterolemia e statine, ma anche trigliceridi, lipoproteina(a), imaging del calcio coronarico, rischio cumulativo lungo l’arco della vita e nuove opzioni farmacologiche.
Perché questa guideline segna un cambio di passo
Nuove linee guida ACC/AHA 2026 sulla gestione delle dislipidemie.
La guideline 2026 ritira e sostituisce il documento del 2018 sul “blood cholesterol” e cambia già dal titolo la propria prospettiva: non più soltanto gestione del colesterolo, ma gestione delle dislipidemie in senso pieno, includendo ipertrigliceridemia ed elevata lipoproteina(a).
Il documento nasce da una revisione sistematica della letteratura effettuata tra ottobre e dicembre 2024, con integrazione di studi chiave fino ad aprile 2025, e incorpora i risultati dei grandi trial cardiovascolari pubblicati dopo la precedente linea guida, tra cui FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES, CLEAR OUTCOMES e REDUCE-IT.
Il messaggio culturale più forte è che la dislipidemia va trattata prima. La guideline insiste infatti sul danno da esposizione prolungata alle lipoproteine aterogene e invita a intervenire già in età giovanile, con counseling precoce sugli stili di vita e, nei casi appropriati, con anticipazione della terapia farmacologica nei pazienti con ipercolesterolemia familiare, LDL-C elevato in giovane età adulta o forte storia familiare di ASCVD prematura.
Profilo lipidico, apoB e Lp(a)
Ambito
Contenuti
Profilo lipidico standard
Per il profilo lipidico standard, la guideline considera adeguati sia i campioni a digiuno sia quelli non a digiuno nella maggior parte dei casi.
Il digiuno resta preferibile quando:
i trigliceridi non a digiuno risultano ≥400 mg/dL
vi è sospetto di disordine del metabolismo dei TG
è presente una forte storia familiare di dislipidemia o ASCVD prematura
Per la stima di LDL-C, il documento preferisce:
equazioni Martin/Hopkins
equazioni Sampson/NIH
rispetto alla formula di Friedewald e anche rispetto al dosaggio diretto di LDL-C, salvo metodi di riferimento come la beta-quantificazione.
Inoltre raccomanda di:
riportare sempre il non-HDL-C
sconsigliare l’uso routinario dei test avanzati sulle sottoclassi lipoproteiche
Apolipoproteina B (apoB)
L’apoB entra in modo più strutturato nella pratica.
Nei pazienti già in terapia ipolipemizzante, soprattutto se con:
ASCVD
sindrome cardio-reno-metabolica
diabete tipo 2
trigliceridi elevati
il suo dosaggio è ritenuto ragionevole per guidare un’ulteriore intensificazione terapeutica una volta raggiunti i target di LDL-C e/o non-HDL-C.
Nei pazienti non ancora in trattamento, l’apoB può essere utile per:
affinare la stima del rischio
caratterizzare fenotipi lipidici ereditari
Questo perché misura direttamente il numero delle particelle aterogene, non soltanto il contenuto di colesterolo al loro interno.
Lipoproteina(a) – Lp(a)
La lipoproteina(a) è una delle vere protagoniste della guideline.
Il documento raccomanda di:
misurarla almeno una volta in tutti gli adulti per la stratificazione del rischio
Valori clinicamente rilevanti:
≥125 nmol/L o ≥50 mg/dL
≈250 nmol/L o 100 mg/dL → raddoppio del rischio ASCVD
≈430 nmol/L o 180 mg/dL → incremento di rischio di circa quattro volte
Ulteriori indicazioni:
il dosaggio non richiede digiuno
il test genetico per Lp(a) non è raccomandato per uso clinico
preferire metodi calibrati in nmol/L e poco influenzati dall’isoforma dell’apo(a)
La guideline aggiunge anche due elementi importanti: la Lp(a) è per lo più geneticamente determinata e resta relativamente stabile nel tempo, ma può variare in alcune condizioni secondarie, come:
patologie renali, epatiche o tiroidee
gravidanza e menopausa
Inoltre la concentrazione tende a essere più alta nelle persone con ascendenza africana o sud-asiatica, pur con un impatto relativo sul rischio simile tra i diversi gruppi etnici. Nei familiari di primo grado di soggetti con Lp(a) elevata, soprattutto in presenza di ASCVD prematura, stenosi aortica precoce o FH, il cascade testing è considerato utile.
Prevenzione primaria
Categoria di rischio
Indicazioni terapeutiche
Rischio basso (<3%)
Nei soggetti a rischio basso (<3%) senza LDL particolarmente elevato si insiste sul counseling comportamentale.
Se però:
LDL-C è tra 160 e 189 mg/dL
oppure il rischio a 30 anni è ≥10%
una statina a moderata intensità è considerata ragionevole anche con rischio a 10 anni basso, per ridurre l’esposizione cumulativa alle lipoproteine aterogene.
Rischio borderline (3% a <5%)
Nei soggetti con rischio borderline (3% a <5%) la statina può essere presa in considerazione.
Rischio intermedio (5% a <10%)
Nei soggetti con rischio intermedio (5% a <10%) è raccomandata almeno:
una statina a moderata intensità
Nella fascia più alta dell’intermedio:
una statina ad alta intensità può essere utile
Rischio alto (≥10%)
Nei soggetti ad alto rischio (≥10%):
la statina ad alta intensità è raccomandata
eventuale aggiunta di ezetimibe se il target non viene raggiunto
La guideline richiama anche i risk enhancers, tra cui hsCRP persistente ≥2 mg/L in soggetti borderline, e i marcatori riproduttivi, come menopausa precoce o esiti avversi della gravidanza, che possono aiutare a personalizzare la decisione terapeutica. È un passaggio importante soprattutto nella medicina di genere, perché riconosce eventi ostetrici e riproduttivi come indicatori di rischio cardiovascolare futuro.
Calcio coronarico e aterosclerosi subclinica
Il CAC score assume un ruolo più forte rispetto al passato. Se nei soggetti borderline o intermedi permane incertezza sulla necessità di iniziare o intensificare la terapia, il calcio coronarico va usato per affinare la stratificazione. Un CAC pari a 0 può consentire, in assenza di condizioni ad alto rischio come diabete, FH, fumo attivo o forte familiarità, di rinviare la terapia e rivalutare in 3-7 anni. Se invece il CAC è >0, e soprattutto se è ≥100 Agatston o ≥75° percentile, la guideline raccomanda l’avvio della terapia ipolipemizzante.
Livello CAC
Indicazioni terapeutiche
CAC ≥1000
Con CAC ≥1000 il target suggerito è sovrapponibile a quello dei pazienti molto ad alto rischio:
riduzione di almeno il 50% dell’LDL
obiettivo <55 mg/dL
CAC 300–999
Con CAC 300-999 il target iniziale è:
<70 mg/dL
ma è ragionevole intensificare fino a:
<55 mg/dL
CAC 100–299 o percentile ≥75
Con CAC 100-299 o percentile ≥75 il trattamento è raccomandato con obiettivo:
<70 mg/dL
CAC 1–99 o reperto lieve
Con CAC 1-99 o reperto incidentale lieve alla TC non cardiaca:
una statina a moderata intensità è considerata ragionevole
Nota generale
La guideline include anche la gestione dell’aterosclerosi coronarica incidentale visualizzata su TC non cardiache.
Ipercolesterolemia severa e ipercolesterolemia familiare
Condizione clinica
Indicazioni terapeutiche
LDL-C ≥190 mg/dL senza ASCVD clinica e senza fattori aggravanti
Nei pazienti con LDL-C ≥190 mg/dL, la guideline rafforza l’approccio intensivo.
Nei soggetti senza ASCVD clinica, ma anche senza FH eterozigote, calcificazioni coronariche o altri fattori aggravanti, se la statina massimamente tollerata non basta, è raccomandata l’aggiunta di:
ezetimibe
anti-PCSK9 monoclonali
e/o bempedoico
per raggiungere:
LDL-C <100 mg/dL
Presenza di HeFH, fattori di rischio o calcificazioni coronariche
Se sono presenti HeFH, ulteriori fattori di rischio o calcificazioni coronariche documentate:
target LDL-C <70 mg/dL
Coesistenza di ASCVD clinica
Se coesiste ASCVD clinica:
target LDL-C <55 mg/dL
LDL-C persistente elevato nonostante terapia ottimizzata
L’inclisiran è considerato ragionevole se LDL-C resta:
≥100 mg/dL nonostante terapia ottimizzata
Ipercolesterolemia familiare omozigote
Nell’ipercolesterolemia familiare omozigote:
l’evinacumab può essere considerato in casi selezionati
Nota clinica
La guideline precisa che negli individui con HeFH non vanno usati i comuni calcolatori di rischio della popolazione generale.
Diabete, CKD, HIV e sopravvissuti al cancro
Condizione clinica
Indicazioni terapeutiche
Diabete (40–75 anni, senza ASCVD)
Negli adulti tra 40 e 75 anni con diabete ma senza ASCVD clinica:
statina a moderata intensità
riduzione LDL-C 30–49%
target <100 mg/dL
Se sono presenti più fattori di rischio cardiovascolare:
statina ad alta intensità
riduzione ≥50%
target <70 mg/dL
CKD stadio 3–4 (prevenzione primaria)
La terapia ipolipemizzante è raccomandata anche nella prevenzione primaria degli adulti con CKD stadio 3 o 4, indipendentemente dal valore di LDL-C.
HIV (40–75 anni)
La terapia ipolipemizzante è raccomandata nelle persone che vivono con HIV tra 40 e 75 anni, indipendentemente dal valore di LDL-C.
CKD ≥ stadio 3 con ASCVD clinica
Nei pazienti con CKD stadio 3 o superiore e ASCVD clinica:
terapia ad alta intensità
eventuale associazione di ezetimibe e/o anti-PCSK9
target <55 mg/dL
Cancer survivors
Nei cancer survivors con aspettativa di vita di almeno 2 anni e indicazione alla terapia ipolipemizzante, il trattamento dovrebbe seguire criteri simili a quelli della popolazione senza storia oncologica.
Bambini e adolescenti (sospetta FH)
Nei bambini e adolescenti con presentazione compatibile con FH:
il test genetico panel-based può essere utile
Gravidanza e ipertrigliceridemia severa
In gravidanza, nei casi di ipertrigliceridemia severa:
uso di fibrati dopo il primo trimestre
oppure omega-3 etil-esteri ad alte dosi
come aggiunta al lifestyle per ridurre il rischio di pancreatite
Malattie infiammatorie croniche
Il documento ricorda che i comuni risk calculator tendono a sottostimare il rischio cardiovascolare.
Scompenso cardiaco
Nello scompenso cardiaco, la presenza di HF da sola non deve guidare la decisione sulla LLT, che va fondata piuttosto sulla prevenzione primaria o secondaria dell’ASCVD e sulla prognosi complessiva.
Prevenzione secondaria
Condizione clinica
Indicazioni terapeutiche
ASCVD clinica non a rischio molto elevato
Nei pazienti con ASCVD clinica non a rischio molto elevato:
statina ad alta intensità
riduzione ≥50% dell’LDL-C
target LDL-C <70 mg/dL
ASCVD clinica a rischio molto elevato
Nei pazienti a rischio molto elevato:
target LDL-C <55 mg/dL
target non-HDL-C <85 mg/dL
Strategia terapeutica
Per raggiungere i target, oltre alla statina massimamente tollerata, la guideline raccomanda o ritiene ragionevole l’aggiunta di:
ezetimibe
anti-PCSK9 monoclonali
bempedoico
in alcuni casi selezionati, inclisiran
Ipertrigliceridemia
La guideline dedica un intero capitolo all’ipertrigliceridemia e chiarisce bene le priorità.
Condizione / Livello TG
Indicazioni terapeutiche
Definizione di ipertrigliceridemia persistente
L’ipertrigliceridemia persistente viene definita come:
TG a digiuno ≥150 mg/dL
dopo correzione delle cause secondarie
almeno 4-12 settimane di intervento sullo stile di vita
e, se indicata, statina stabile e massimamente tollerata
TG 150–499 mg/dL
Nei soggetti con TG 150-499 mg/dL, soprattutto in assenza di diabete o ASCVD:
il rischio va inquadrato con le equazioni PREVENT
ottimizzazione di dieta ed esercizio
eventuale avvio di statina
ASCVD clinica con TG persistenti
Nei pazienti con ASCVD clinica e TG persistenti:
se LDL-C e non-HDL-C non sono a target
prima mossa: intensificare la terapia LDL-lowering
TG 500–999 mg/dL e ≥1000 mg/dL
Quando i TG raggiungono 500-999 mg/dL, e soprattutto ≥1000 mg/dL:
priorità anche alla prevenzione della pancreatite
correzione delle cause secondarie e dieta
uso di fibrati o omega-3 prescritti
Se si sceglie un fibrato:
fenofibrato è preferibile a gemfibrozil
minor rischio di interazioni e miopatia con statine
Familial chylomicronemia syndrome
Per la familial chylomicronemia syndrome con TG ≥1000 mg/dL:
olezarsen raccomandato come aggiunta alla dieta
TG 150–499 mg/dL con alto rischio
Nei pazienti ≥50 anni con ASCVD clinica oppure con diabete e almeno un ulteriore fattore di rischio:
TG persistenti 150-499 mg/dL
LDL-C <100 mg/dL nonostante statina massimamente tollerata
ragionevole aggiungere icosapent ethyl per ridurre il rischio cardiovascolare
Indicatori lipidici preferiti
Nel contesto dell’ipertrigliceridemia:
privilegiare non-HDL-C o apoB
rispetto al solo LDL-C per guidare le decisioni cliniche
Lp(a) elevata
Per i pazienti con Lp(a) elevata, la strategia proposta è molto pratica: controllo precoce e ottimale di tutti i fattori di rischio modificabili e intensificazione della terapia anti-aterogena. Nei soggetti con ASCVD clinica e Lp(a) elevata che non raggiungono i target di LDL-C e non-HDL-C nonostante statina massimamente tollerata, la guideline raccomanda l’aggiunta di un anti-PCSK9 con beneficio cardiovascolare dimostrato. In sostanza, in attesa di farmaci specifici diffusamente disponibili per Lp(a), il messaggio è di non sottovalutare questo biomarcatore e di trattare in modo più deciso il rischio residuo.
