Gravidanza fisiologica, cosa cambia nelle nuove linee guida ISS

Le nuove linee guida ISS-SNLG sulla gravidanza fisiologica, pubblicate in tre parti tra il 2023 e il 2026, non aggiornano soltanto singoli test o controlli: riscrivono l’intero percorso assistenziale. Dalle informazioni offerte alle donne agli screening infettivi, dall’organizzazione dei bilanci di salute alla salute mentale perinatale, fino alla diagnosi prenatale e alla valutazione della crescita fetale, il documento ridisegna la fisiologia in chiave più selettiva, più strutturata e più centrata sull’appropriatezza. L’aggiornamento della linea guida ISS-SNLG n. 20 si articola infatti in tre documenti distinti: la prima parte, del 2023, dedicata alle informazioni da offrire alle donne e allo screening delle infezioni; la seconda, del 2025, focalizzata su organizzazione dell’assistenza, esami clinici e di laboratorio, screening dei problemi ematologici e aspetti psicosociali; la terza, del 2026, centrata su diagnosi prenatale, datazione della gravidanza, crescita e benessere fetali. In tutti e tre i documenti, l’Istituto Superiore di Sanità dichiara un processo di adozione-adattamento della linea guida NICE “Antenatal care” del 2021, integrato da revisioni sistematiche delle prove e formulazione delle raccomandazioni secondo metodologia GRADE. Va chiarito subito il perimetro del documento: la linea guida riguarda la gravidanza fisiologica. Quando anamnesi, esami clinici, test di screening o indagini diagnostiche fanno emergere condizioni che richiedono maggiore intensità di cura, la donna esce dal tracciato della fisiologia e deve essere indirizzata verso percorsi dedicati, protocolli o PDTA specifici. È un passaggio importante, perché evita di confondere la gravidanza a basso rischio con una gravidanza “semplificata” o lasciata a se stessa.

Assistenza in gravidanza

Uno dei punti più forti dell’aggiornamento riguarda il modello assistenziale. La linea guida raccomanda che a tutte le donne con gravidanza fisiologica sia offerto un modello assistenziale a conduzione ostetrica e, più nello specifico, un modello di continuità assistenziale ostetrica, cioè un’assistenza fornita dalla stessa professionista o da un piccolo gruppo stabile di professioniste.

Inoltre, questo modello dovrebbe essere proposto anche indipendentemente dal livello di rischio, integrandosi con la consulenza specialistica quando compaiano complicanze mediche o sociali.

La gravidanza fisiologica viene quindi configurata come un percorso scandito da bilanci di salute e non da accessi occasionali. Il numero dei bilanci non deve essere inferiore a otto e gli incontri devono svolgersi preferibilmente in presenza, pur potendo essere integrati con momenti telematici. Il messaggio organizzativo è netto: la tecnologia può ampliare l’accesso, ma non sostituisce il valore clinico della relazione diretta.

Nella stessa direzione va la raccomandazione sulla documentazione del percorso nascita. L’intera documentazione deve essere affidata alla donna e, se i servizi raccolgono i dati in formato elettronico, deve esserne garantita una copia integrale. Secondo la linea guida, questa scelta migliora comunicazione, soddisfazione, percezione di controllo e conoscenza del percorso assistenziale. Anche la partecipazione agli incontri di accompagnamento alla nascita deve essere offerta a tutte le donne in gravidanza.

Esami clinici in gravidanza

Anche gli esami clinici e di laboratorio vengono riletti in chiave di appropriatezza. La misurazione dell’indice di massa corporea deve essere offerta a tutte le donne al primo bilancio di salute, non solo come dato descrittivo iniziale, ma perché associata al rischio di esiti avversi materni, fetali e neonatali e utile a pianificare il livello di assistenza più adeguato.

Diverso il discorso per la misurazione routinaria del peso: nelle donne normopeso non dovrebbe essere proposta a ogni controllo, perché le prove disponibili non consentono di definire con precisione quali siano gli intervalli ottimali di incremento ponderale nelle diverse settimane di gestazione e perché il peso materno risente anche della fisiologica variabilità legata a feto, placenta, liquido amniotico, volume ematico e tessuto mammario. A tutte le donne dovrebbero comunque essere offerte informazioni sui benefici di una sana alimentazione e dell’attività fisica in gravidanza, pur in assenza di prove sufficienti per indicare un singolo modello dietetico o un tipo di esercizio come superiore agli altri.

La pressione arteriosa deve essere misurata e registrata a ogni bilancio di salute, con metodica accurata e strumenti validati, perché rappresenta uno snodo essenziale nello screening dei disordini ipertensivi della gravidanza.

In senso opposto, l’esame routinario del seno, la pelvimetria clinica e l’esplorazione vaginale non trovano giustificazione come parte standard della valutazione prenatale nelle donne asintomatiche e senza indicazioni cliniche: restano procedure da utilizzare in modo selettivo, quando storia clinica, sintomi o reperti obiettivi le rendano appropriate. Per l’esplorazione vaginale, la linea guida sottolinea anche che limitarne l’uso alle situazioni realmente indicate contribuisce a ridurre interventi non necessari e possibili fonti di disagio per la donna.

L’esame standard delle urine, invece, viene mantenuto come buona pratica clinica a ogni bilancio di salute. Pur in assenza di studi diretti di efficacia identificati dalla revisione, il documento lo considera utile perché fornisce informazioni sulla funzionalità renale e rappresenta uno strumento di screening per proteinuria, infezioni urinarie e alterazioni del metabolismo glucidico.

La linea guida aggiunge anche un elemento interpretativo importante: in gravidanza la positività del dipstick per proteinuria non basta da sola e deve essere confermata con metodi quantitativi, preferibilmente con rapporto proteine/creatinina su campione spot o, come standard di riferimento, con raccolta urinaria delle 24 ore. Anche glicosuria, densità urinaria e altri parametri devono essere letti alla luce delle modificazioni fisiologiche della gravidanza, evitando automatismi interpretativi.

Depressione, ansia e vulnerabilità sociali

Uno degli avanzamenti più importanti della seconda parte è l’ingresso strutturato dei problemi psicosociali nella routine assistenziale. Lo screening della depressione deve essere offerto a tutte le donne a ogni bilancio di salute in gravidanza e fino a un anno dopo il parto, all’interno di una rete assistenziale in grado di assicurare diagnosi e trattamento. Per la valutazione preliminare, la linea guida propone l’uso dei fattori di rischio e delle domande di Whooley; per l’ansia, raccomanda il GAD-2, anch’esso a ogni bilancio di salute in gravidanza e fino a un anno dopo il parto.

La violenza domestica o di genere deve essere valutata a ogni bilancio di salute. La valutazione dovrebbe svolgersi in un ambiente sicuro e riservato, in assenza del partner o di altre persone, con domande semplici e dirette e con linguaggio culturalmente adeguato. Il professionista deve inoltre conoscere e attivare tempestivamente i percorsi e i servizi dedicati, in un’ottica multiprofessionale che comprenda anche servizi sociali e terzo settore.

La stessa logica viene estesa ai fattori sociali complessi, che devono essere valutati a ogni bilancio di salute, e alle mutilazioni genitali femminili, per cui lo screening deve essere offerto alle donne a rischio già al primo bilancio di salute, ponendo una domanda esplicita. La linea guida insiste su ambienti non giudicanti, mediazione linguistico-culturale e continuità assistenziale nelle situazioni di vulnerabilità.

Datazione, crescita e movimenti fetali

La linea guida 2026 attribuisce un ruolo centrale all’ecografia del primo trimestre per datare la gravidanza. Deve essere offerta a tutte le donne per determinare l’età gestazionale e stabilire la data presunta del parto. La datazione, nel primo trimestre, deve essere eseguita preferibilmente dopo le 10 settimane, idealmente tra 11+0 e 13+6 settimane, utilizzando la misurazione della lunghezza vertice-sacro quando il CRL è pari o inferiore a 84 mm. L’ecografia del secondo trimestre per la datazione dovrebbe essere riservata alle donne che non abbiano eseguito quella del primo trimestre.

Per la valutazione della crescita fetale, il documento propone un modello selettivo e non universalistico. La valutazione dei fattori di rischio per alterazioni della crescita deve essere offerta all’inizio e nel corso della gravidanza; dopo la 24ª settimana, la lunghezza fondo-sinfisi deve essere misurata in tutte le donne con gravidanza fisiologica, con intervallo minimo di due settimane e registrazione su grafico. L’ecografia per la crescita deve essere offerta quando la misura clinica si discosta dai valori attesi o risulta difficilmente rilevabile. L’ecografia del terzo trimestre non dovrebbe invece essere offerta di routine a tutte le donne con gravidanza fisiologica per valutare la crescita fetale.

Anche la percezione materna dei movimenti fetali entra stabilmente nella sorveglianza del benessere fetale. Entro 24 settimane devono essere offerte informazioni sulle caratteristiche dei movimenti fetali normali; da 28 settimane, la percezione soggettiva dei movimenti e le eventuali preoccupazioni della donna devono essere rilevate a ogni bilancio di salute. A tutte le donne devono inoltre essere date indicazioni sulla necessità di una valutazione clinica tempestiva in caso di riduzione o assenza dei movimenti fetali.

In controluce, il tratto più interessante di questo aggiornamento è forse proprio questo: la gravidanza fisiologica non viene trattata come un percorso “leggero”, ma come un ambito che richiede criteri più rigorosi su ciò che va offerto davvero, su ciò che non aggiunge valore e su ciò che deve essere intercettato presto, anche quando non è immediatamente visibile negli esami.