Errori gravi e reparti in tilt
Ospedale San Raffaele di Milano
Il terzo piano del padiglione Iceberg, che comprende Medicina ad alta intensità, Medicina di cure intensive e Admission Room, è andato in crisi nella notte tra il 5 e il 6 dicembre.
Secondo le ricostruzioni interne, gli infermieri della cooperativa esterna, al loro primo giorno di servizio, avrebbero commesso una serie di errori che hanno messo a rischio i pazienti più fragili.
Le comunicazioni interne circolate tra la notte di sabato e la mattina successiva tracciano un quadro molto critico della prima giornata di attività affidata alla cooperativa.
In quelle ore, diversi professionisti hanno segnalato «gravi difficoltà assistenziali» emerse fin dal debutto del nuovo servizio, con situazioni considerate ad altissimo rischio per i pazienti più instabili.
Segnalati diversi errori ripetuti e una gestione definita «pericolosa» sia per gli assistiti sia per i medici presenti. In una delle segnalazioni, un infermiere riferisce di non aver ricevuto nessun affiancamento prima di entrare in turno e di non conoscere la collocazione dei farmaci.
Un’altra infermiera, con difficoltà linguistiche e scarsa familiarità con i preparati, avrebbe confuso l’Amiodarone 150 mg con un inesistente “modarone 500 mg” e avrebbe somministrato il farmaco a una velocità dieci volte superiore a quella prescritta, infondendo 200 ml/h invece di 20 ml/h. Poco dopo, la stessa professionista si sarebbe allontanata dal reparto e non avrebbe più fatto ritorno.
Le criticità non si fermano qui. Un’altra infermiera non sarebbe stata in grado di utilizzare il sistema di chiamata per contattare il medico di guardia, mentre in molti casi le terapie somministrate non risultavano annotate in cartella clinica, rendendo impossibile verificare il trattamento effettivamente ricevuto dai pazienti.
Per applicare correttamente la ventilazione non invasiva a un malato, il personale è stato costretto a chiedere l’intervento urgente di un infermiere di Neurochirurgia e di un medico rianimatore, normalmente non presenti nel reparto.
Il personale interno, preoccupato per la sicurezza dei ricoverati, ha definito la situazione «inaccettabile» e «insostenibile», segnalando che il ripetersi di errori gravi avrebbe potuto portare a conseguenze irreversibili. In una mail interna, un medico sottolinea che «proseguire così significa esporsi a rischi enormi; un errore irreparabile è solo questione di tempo». Tentativi di chiedere alla cooperativa l’invio di personale più esperto non avrebbero ricevuto risposta utile.
Dimissioni ai vertici e situazione “sotto controllo”
Dopo la notte di caos, Galli ha rassegnato le dimissioni dal suo incarico. Il Gruppo San Donato, proprietario del San Raffaele, ha nominato Marco Centenari come nuovo amministratore, con il compito di ristabilire stabilità organizzativa e gestire le ricadute della crisi.
La Direzione sanitaria, attraverso il direttore Roberts Mazzuconi, ha comunicato che la situazione è “attualmente sotto controllo” e che nessun reparto è stato chiuso né è stato limitato l’accesso ai pazienti dal Pronto soccorso. Resta tuttavia da chiarire se l’ospedale modificherà la strategia di gestione adottata negli ultimi mesi.