La toracentesi è una delle procedure fondamentali per la valutazione e il trattamento dei versamenti pleurici. Negli ultimi anni, le nuove evidenze scientifiche e le linee guida internazionali, in particolare la British Thoracic Society (BTS) 2023, hanno aggiornato profondamente le modalità di selezione del paziente, l’approccio procedurale e i criteri di sicurezza.
L’introduzione sistematica dell’ecografia ha ridotto drasticamente le complicanze, mentre la gestione del rischio emorragico e del volume drenato è oggi più personalizzata e basata su una valutazione dinamica del paziente.
Cos'è la toracentesi
Esecuzione della manovra di toracentesi
La toracentesi è la procedura invasiva che permette l’aspirazione di liquido dallo spazio pleurico a fini diagnostici o terapeutici.
Può essere eseguita al letto del paziente, in diversi setting e rappresenta spesso la prima tappa nel percorso diagnostico dei versamenti pleurici.
Indicazioni Categoria Dettagli Indicazioni diagnostiche Versamento pleurico di nuova insorgenza non spiegato Sospetto versamento infettivo (empiema, parapneumonico complicato) Sospetta neoplasia pleurica o metastatica Differenziazione tra trasudato ed essudato Indicazioni terapeutiche Versamento pleurico massivo sintomatico Dispnea da compressione polmonare Effusioni maligne recidivanti per sollievo sintomatico Preparazione alla pleurodesi o al posizionamento di catetere pleurico tunnellizzato Controindicazioni assolute Instabilità emodinamica non controllabile Impossibilità del paziente a mantenere la posizione in sicurezza Assenza di finestra ecografica sicura Controindicazioni relative
Le linee guida moderne sottolineano che molte condizioni un tempo considerate ostative possono essere gestite con adeguata valutazione del rischio.
L’ecografia Oggi l’ecografia toracica è parte integrante della toracentesi.
È raccomandata routinariamente, perché:
identifica la sede e la profondità del versamento riduce il rischio di pneumotorace consente approcci real-time evita toracentesi inutili quando lo spessore del liquido è <10–15 mm Il passaggio dalla tecnica basata sui reperi anatomici a quella ecoguidata ha rappresentato il principale fattore di riduzione delle complicanze.
Materiale necessario Categoria Materiali/Dispositivi Dispositivi sterili Set monouso per toracentesi (ago/catetere + rubinetto a 3 vie) Siringhe Luer-Lock da 20–30–60 mL Prolunga sterile trasparente Sacca di raccolta da 1–2 L o altro dispositivo di drenaggio Ago e siringa per anestesia locale Contenitori sterili per esami (biochimica, citologia, microbiologia) Materiale per DPI e asepsi Guanti sterili Mascherina chirurgica/FFP2 Camice sterile Visiera o occhiali protettivi Teli sterili con e senza foro Disinfettante cutaneo (clorexidina iodopovidone ) Strumentazione aggiuntiva Ecografo con sonda adeguata Monitor multiparametrico Supporti per il paziente (tavolino, cuscini)
Procedura Fase Dettagli Preparazione del paziente Identificazione del paziente Raccolta consenso informato Valutazione clinica e dei parametri vitali Valutazione del rischio emorragico Posizionamento (di solito seduto, busto flesso in avanti) Valutazione ecografica Conferma del versamento Identificazione del punto di accesso sicuro Valutazione della profondità del liquido, presenza di setti o aderenze Marcatura del punto di inserzione Preparazione del campo sterile Anestesia locale Infiltrazione progressiva della cute, sottocute e pleura parietale Attendere efficacia dell'anestesia Inserimento dell’ago o catetere Avanzamento dell’ago mantenendosi sul margine superiore della costa Aspirazione intermittente per riconoscimento della cavità pleurica Conferma del reflusso di liquido Raccolta del liquido Prelievo dei primi 30–50 mL per esami Collegamento del rubinetto a 3 vie alla sacca di raccolta Drenaggio terapeutico L’approccio 2025 prevede una valutazione personalizzata:
Non esiste più un limite “rigido” di 1–1,5 L Monitorare il paziente e interrompere se compaiono:
dolore toracico tosse intensa calo di SpO₂ sensazione di malessere Il rischio di edema da riespansione è raro, ma maggiore nei drenaggi molto rapidi o in versamenti cronicamente abbondanti Fine procedura Rimozione dell’ago o mantenimento del catetere se previsto Medicazione sterile Monitoraggio post-procedura Controllo dei parametri vitali nelle prime ore Valutazione di dispnea, dolore, tosse, desaturazione Osservazione del sito di accesso RX torace solo se indicato clinicamente (non più di routine dopo procedura eco-guidata in paziente asintomatico)
Competenze operative e assistenziali Fase Dettagli Prima della procedura Allestire il carrello con set completo sterile Preparare ed etichettare correttamente i contenitori per gli esami Predisporre l’ecografo e la sonda Verificare identità, consenso, parametri, terapia in atto Educare il paziente alla procedura e alla collaborazione Durante la procedura Mantenere la sterilità Assistere nella gestione del set, rubinetto a 3 vie e siringhe Monitorare FC, FR, SpO₂, PA e stato del paziente Segnalare tempestivamente segni di intolleranza Dopo la procedura Controllare medicazione e sito di inserzione Continuare il monitoraggio dei parametri Documentare volume drenato, caratteristiche del liquido, eventuali sintomi Inviare i campioni al laboratorio secondo priorità Complicanze Pneumotorace (1–2% con ecoguida) Emorragia Empiema Reazione vagale Edema da riespansione Tosse intensa o dolore pleurico La prevenzione dipende soprattutto da:
Uso dell’ecografia Corretta tecnica Drenaggio graduale Monitoraggio clinico attento
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