Insufficienza aortica e TAVI

Scritto il 19/07/2022
da Valerio Casamassima
L’insufficienza aortica rappresenta la conseguenza diretta di un difetto di chiusura della valvola aortica, valvola deputata a regolare il flusso di sangue dal ventricolo sinistro all’aorta. La non corretta funzionalità della valvola porta del sangue a refluire nel ventricolo sx, impedendo il pompaggio sufficiente a garantire la corretta distribuzione verso il resto dell'organismo. L’impatto di questa patologia in termini di mortalità a lungo termine è un dato emergente determinato dallo stretto legame fra l’eziologia degenerativa e di fenomeno dell’invecchiamento della popolazione.

Sintomi di insufficienza aortica

I sintomi di insufficienza aortica sono diversi:

  • Dolore toracico
  • Dispnea
  • Sindrome vertiginosa
  • Astenia

Gradi di insufficienza aortica

L’insufficienza aortica si palesa con sintomatologia quando il reflusso/rigurgito risulta essere di grado moderato/severo, asintomatico quando il rigurgito è spesso diagnosticato a seguito di ecocardiografia.

Cos’è la TAVI

Oggi è possibile effettuare la sostituzione valvolare tramite TAVI, ovvero impianto valvolare transcatetere. Tale tecnica mininvasiva si effettua mediante accesso percutaneo senza dover effettuare apertura sternale e senza dover fermare il cuore.

L’emodinamista, coadiuvato dall’infermiere esperto, esegue una piccola puntura dell'arteria femorale (area inguinale) e tramite il catetere introdotto posiziona la nuova valvola; attraverso un palloncino gonfiato si va ad effettuare la dilatazione della valvola natia, per far spazio alla valvola artificiale montata nel cateterino. Esistono anche protesi autoespandibili.

La scelta della misura e del tipo di protesi valvolare più adatta è un punto fondamentale nell’iter terapeutico. Diversi sono i fattori che influenzano la scelta della bioprotesi, sia per quanto riguarda il tipo che la misura della stessa. Tale scelta tiene in considerazione diversi elementi in modo da bilanciare il rischio di leak paravalvolare e di dislocazione della protesi in caso di sottostima della misura del dispositivo. Indispensabile per il successo procedurale, in un’ottica di riduzione del rischio una valutazione delle strutture anatomiche attraverso la TC, oltre all’esperienza dell’intera équipe.

L'intervento ha una durata di 60/80 minuti, oggi spesso effettuato in lieve sedazione cosciente; al termine della procedura gli accessi vengono chiusi mediante dispositivi dedicati, punti chirurgici vascolari o dispositivi con rilascio di materiale. Il paziente resta in ospedale per il monitoraggio elettrocardiografico e la dimissione, in caso di assenza di complicanze, avviene in III^-IV^ giornata postoperatoria. Dopo l’intervento il paziente ritorna ad avere un’aspettativa di vita migliore con migliori performances.

Complicanze

Legate perlopiù all’accesso vascolare: inadeguata emostasi, sanguinamento retroperitoneale. Ì Esiste la possibilità che la posizione della valvola protesica vada ad interferire con le vie di conduzione elettrica (20% di casi) richiedendo la necessità di un impianto di PM definitivo. Raramente si assiste alla migrazione della protesi.

Tale procedura, riservata inizialmente ai soli pazienti all'alto rischio chirurgico, oggi è valutabile, anche nei casi di rischio moderato e basso (evidenze scientifiche relative agli studi di settore PARTNER 2, PARTNER 3 e SURTAVI). Ogni caso viene comunque discusso nell’Heart Team, nel quale oggi anche il professionista infermiere è parte attiva.

Assistenza infermieristica

Possiamo suddividere l’assistenza al paziente sottoposto a tale procedura in tre momenti essenziali: fase pre-procedurale, fase peri-procedurale e fase post-procedurale. La sicurezza del paziente durante tutto il percorso, la riduzione delle complicanze infettive associate alla procedura e la gestione dell’ansia e del dolore sono gli obiettivi dell’assistenza infermieristica erogata.

La fase pre-procedurale è caratterizzata dalla preparazione del materiale, dalla disposizione della strumentazione (utile l’utilizzo di ceck-list); in questa fase inoltre essenziale è l’aspetto comunicativo con il paziente al fine di riconoscere situazioni di disagio durante la fase procedurale.

In fase peri-procedurale l’infermiere assume diversi ruoli: da infermiere di anestesia (monitoraggio del paziente, preparazione e somministrazione di farmaci prescritti) a infermiere “circolante”, che collabora con il medico alla preparazione della valvola oltre a gestire il pacemaker temporaneo (utilizzato per l’esecuzione della valvuloplastica e per la gestione di aritmie che potrebbero insorgere).

La fase post-procedurale rappresenta una fase di monitoraggio continua del paziente dei diversi aspetti:

  • Stato cognitivo
  • Presenza di dolore
  • Riduzione delle complicanze infettive, medicazione effettuata secondo le pratiche assistenziali migliori, gli accessi vascolari e i siti di puntura devono essere monitorati continuamente
  • Monitoraggio pressorio elettrocardiografico e della saturazione
  • Gestione delle possibili complicanze

La procedura TAVI non inizia e finisce nel momento di impianto della valvola; da qui la necessità di definire gli aspetti critici delle diverse fasi al fine di migliorare la qualità dell’assistenza e conseguentemente l’outcome clinico del paziente.