Valutazione cavo orale nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica
I pazienti intubati e ventilati meccanicamente sono a maggior rischio di infezioni sistemiche come la polmonite nosocomiale
La presenza di un tubo endotracheale impedisce la masticazione, la deglutizione, il riflesso della tosse e la protezione della trachea mediante la chiusura dell’epiglottide. Vengono meno i meccanismi nasali di filtrazione, riscaldamento e umidificazione.
Poche ore dopo l’intubazione, la fisiologia del cavo orale inizia a cambiare con la diminuzione nella produzione della saliva che comporta una riduzione dei fluidi necessari al risciacquo delle superfici orali. I tessuti del cavo orale diventano secchi (xerostomia) e spesso sono la causa d’infiammazione e di lesioni. Labbra screpolate e lesioni orali forniscono nicchie in cui i microrganismi possono nascondersi e proliferare.
Per prevenire l’adesione di batteri nel cavo orale la saliva contiene lattoferrina, cortisolo, neopterina e anticorpi IgA, la diminuzione dei livelli di queste sostanze impedisce il rilascio di queste importanti difese immunologiche. La produzione di saliva è ulteriormente ridotta se il paziente è sedato, con antipertensivi, simpaticomimetici o anticolinergici o se sta ricevendo trattamenti chemioterapici.
La riduzione della saliva provoca un calo del pH a livelli neutri rendendo l'ambiente meno ostile ai microrganismi patogeni. Nel paziente critico si assiste a un aumento della produzione della proteasi orale, un enzima che normalmente avvia la digestione delle proteine. Quando è prodotta in eccesso, la proteasi inizia a digerire la fibronectina, una glicoproteina che riveste le cellule epiteliali dell'orofaringe e che permette la protezione dei siti recettoriali che consentono agli agenti patogeni di attaccarsi. Man mano che la fibronectina viene digerita, sempre più siti recettoriali sono esposti, pronti ad accettare i patogeni respiratori.
L’esaurimento della fibronectina è responsabile della predominanza della colonizzazione dei Gram-negativi, in sostituzione dei Gram-positivi normalmente presenti nel cavo orale. I batteri tendono ad aggregarsi aderendo alla superficie dentale formando il biofilm (placca), che permette ai microrganismi di essere protetti.
Nei pazienti ventilati il 60% delle superfici dentali sono interessate dalla placca batterica. I pazienti intubati che non ricevano interventi di cura del cavo orale favoriscono il proliferare e il depositarsi di microrganismi che possono determinare delle gengiviti. La porzione posteriore della lingua può contiene detriti non rimossi per assenza della deglutizione che ospitano moltissimi microrganismi.
L’igiene del cavo orale rappresenta una misura necessaria per prevenire il rischio infettivo per questo occorre definire un protocollo e un piano di formazione che identifichi gli interventi assistenziali specifici, gli strumenti necessari (es. spazzolini, sistema di aspirazione), le soluzioni idonee (es. clorexidina, gel umettante) nonché la frequenza della cura del cavo orale.
Recentemente l’Associazione Britannica degli Infermieri di Area Critica (British Association of Critical Care Nurses BACCN) ha proposto un interessante documento di consenso per la gestione del cavo orale nel paziente adulto ricoverato in terapia intensiva, documento che sarà oggetto di un successivo approfondimento; qui ci soffermiamo invece su una delle scale di valutazione che recentemente è stata proposta in alcuni pubblicazioni: la Beck Oral Assessment Scale modificata.
Scala di valutazione del cavo orale: BOAS modificata
La Beck Oral Assessment Scale modificata prevede l’osservazione di 5 elementi relativi del cavo orale, quali:
- Labbra
- Gengive
- Mucosa orale
- Lingua
- Denti
- Caratteristiche della saliva
Un punteggio numerico da 1 a 4 indica il grado di compromissione della salute del cavo orale. La somma del valore di ogni elemento concorre al punteggio totale che permette attraverso una tabella di valutare il livello di compromissione, la tempistica per la ripetizione dell’osservazione e gli interventi necessari.
| Scala di valutazione del cavo orale – Beck Oral Assessment Score – modificata | |||||
| Area | Punteggio | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| Aspetto di | Labbra | Lisce, rosee, umide e intatte | Leggermente asciutte, rosse | Asciutte, tumide con vesciche isolate | Edematose, vesciche infiammate |
| Gengive e mucosa orale | Lisce, rosee, umide e intatte | Pallide, asciutte, lesioni isolate | Gonfie Rosse | Molto secche e edematose, infiammate | |
| Lingua | Liscia, rosea, umida e intatte | Asciutta, papille sporgenti | Asciutta, gonfia, punta e papille sono rosse con lesioni | Molto secca e edematosa, patina spessa | |
| Denti | Puliti, nessun detrito | Minima presenza di detriti | Moderata presenza di detriti | Coperti di detriti | |
| Saliva | Viscosità normale, chiara e buon flusso | Aumentata produzione | Scarsa e più viscosa | Spessa e filamentosa, viscida | |
| Nota: Fornire umidità più spesso dell'igiene orale | Punteggio totale | 5 Nessuna disfunzione Cure di base ogni 12 ore | 6 – 10 Lieve disfunzione Cure di base ogni 8 - 12 ore | 11 - 15 Moderata disfunzione Cure di base ogni 8 ore | 16 - 20 Severa disfunzione Cure di base Ogni 4 ore |
| Interpretazione dal punteggio totale | |||||
| 0-5 | Valutazione del cavo orale una volta il giorno. Eseguire l’igiene del cavo orale due volte il giorno | ||||
| 6-10 | Valutazione del cavo orale due volte il giorno. Inumidire bocca/labbra ogni 4 ore e igiene del cavo orale due volte al giorno | ||||
| 11-15 | Valutazione del cavo orale ad ogni turno (ogni 8-12 ore). Usare uno spazzolino ultra-morbido. Inumidire labbra e bocca ogni 2 ore | ||||
| 16-20 | Valutazione del cavo orale ogni 4 ore. Se non è possibile usare lo spazzolino usare un dito rivestito da una garza morbida. Inumidire le labbra e bocca ogni 1-2 ore | ||||