Scala di valutazione del rischio di caduta del paziente
Il rischio di caduta va valutato con grande attenzione per evitare ulteriori complicanze al paziente.
La caduta del paziente in regime di degenza ospedaliera rappresenta un evento potenzialmente molto dannoso e che, entro certi limiti, può e deve essere evitato.
Si possono distinguere:
- cadute accidentali: la persona cade incidentalmente;
- cadute fisiologiche imprevedibili: la persona cade per via di una condizione fisica non prevedibile fino al verificarsi dell’evento (ad esempio in seguito ad una frattura patologica di femore;
- cadute fisiologiche prevedibili: cadute che si verificano in soggetti esposti a fattori di rischio preventivabili.
L’infermiere ha la responsabilità di riconoscere i fattori di rischio di caduta presenti per ogni paziente e di calibrare al meglio su ogni singolo assistito gli interventi di prevenzione.
Quello di caduta è un rischio che riguarda in particolar modo il paziente anziano per il quale i fattori di rischio comuni in ospedale sono rappresentati da:
- cadute precedenti;
- andatura instabile;
- alterazioni dello stato mentale;
- frequenza/urgenza urinaria;
- terapia farmacologica (ad esempio uso di sedativi o ipnotici).
La Scala Conley è uno strumento di valutazione che, in base all’analisi di una serie di variabili alle quali vengono assegnati dei punteggi, consente di esprimere il grado di rischio di caduta per un determinato paziente.
La Scala Conley è strutturata in due parti, concernenti rispettivamente:
- le (eventuali) precedenti cadute: domande dirette al paziente o, in caso di gravi deficit fisici o cognitivi, al caregiver; in assenza di caregiver, l’infermiere consulterà la documentazione disponibile;
- il deterioramento cognitivo: attraverso l’accertamento infermieristico si valutano la marcia, lo stato di agitazione e quello della capacità di giudizio.
Scala Conley di valutazione del rischio di caduta del paziente
| Precedenti cadute (domande al paziente/caregiver/infermiere | SI | NO |
| C1 – È caduto nel corso degli ultimi tre mesi? | 2 | 0 |
| C2 – Ha mai avuto vertigini o capogiri? (negli ultimi 3 mesi) | 1 | 0 |
| C3 – Le è mai capitato di perdere urine o feci mentre si recava in bagno? (negli ultimi 3 mesi) | 1 | 0 |
| Deterioramento cognitivo (osservazione infermieristica) | SI | NO |
| C4 – Compromissione della marcia, passo strisciante, ampia base d’appoggio, marcia instabile | 1 | 0 |
| C5 – Agitato (Definizione: eccessiva attività motoria, solitamente non finalizzata ed associata ad agitazione interiore. Es: incapacità a stare seduto fermo, si muove con irrequietezza, si tira i vestiti, ecc.) | 2 | 0 |
| C6 – Deterioramento della capacità di giudizio/ mancanza del senso del pericolo | 3 | 0 |
Calcolo e interpretazione del punteggio
Ad ogni quesito si attribuisce un punteggio:
- il punteggio 0 indica una risposta negativa;
- i punteggi fra 1 e 3 rappresentano una risposta positiva.
Sommando i punteggi positivi si otterrà il risultato della scala:
- i valori compresi tra 0 e 1 indicano un rischio minimo di caduta;
- i valori compresi tra 2 e 10 indicano, in progressione, un rischio di caduta da basso ad alto.
Il punteggio uguale o superiore a 2 (punteggio di cut-off) identifica un paziente in condizione di rischio.
Attività infermieristiche di prevenzione in caso di rischio di caduta
In caso di paziente con rischio di caduta, l’infermiere:
- richiede una consulenza per la prescrizione di terapie riabilitative e/o fornitura di ausili;
- elimina gli ostacoli ambientali;
- richiede la presenza di familiari/caregiver;
- verifica periodicamente le necessità del paziente (alzarsi/andare in bagno);
- suggerisce l’uso di abbigliamento comodo e calzature chiuse.