La decisione di effettuare l’urinocoltura in un paziente con cateterismo vescicale a permanenza senza che questo presenti segni e sintomi di infezione del tratto urinario può comportare la prescrizione di antibiotici non necessari. La somministrazione di antibiotici quando non indicati aumenta il rischio di infezioni da Clostridioides difficile o da germi multiresistenti e la possibilità di eventi avversi o reazioni allergiche. Nel caso si decida poi, di somministrare l’antibiotico per via endovenosa si corre il rischio di una batteriemia legata alla gestione dell’accesso venoso. Agli esiti negativi per la cura dei pazienti si vanno a sommare un aumento sia dei costi sanitari e sia del carico assistenziale dell’infermiere. Se alla decisione di effettuare un’urinocoltura segue una metodica di prelievo non standardizzata questa può favorire la contaminazione del campione prelevato e l’aumento del rischio infettivo. Per questo il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta nell’ambito della strategia della prevenzione e controllo delle infezioni correlate all’assistenza ha dedicato un capitolo alla stewardship dell’esame colturale delle urine nel paziente ospedalizzato.

Urinocoltura da catetere vescicale: quando, come e perché

L’inserimento del catetere vescicale a permanenza comporta inevitabilmente la colonizzazione da microrganismi sia del tratto urinario sia della vescica e in seguito lo sviluppo una batteriuria asintomatica ovvero la presenza di microrganismi nelle urine senza segni e sintomi d’infezione.

I cateteri urinari a permanenza si colonizzano facilmente e l'incidenza di batteriuria aumenta del 3-7% il giorno. Si stima che il 100% dei pazienti con cateteri urinari a permanenza svilupperà una batteriuria trascorsi trenta giorni dall’inserimento. Il trattamento con antibiotici di una batteriuria asintomatica non ha dimostrato nessun beneficio salvo in caso di gravidanza o nei pazienti sottoposti a procedure urologiche invasive e non previene nessuna possibile infezione del tratto urinario o della sepsi.

Per evitare l’utilizzo inappropriato di antibiotici è necessario che l’urinocoltura sia prelevata solo su precise indicazioni ovvero quando il paziente presenta segni e sintomi d’infezione. Il CDC nel definire le strategie per la stewardship dell’esame colturale dell’urina elenca le indicazioni all’appropriatezza e inappropriatezza che devono accompagnare la decisione di effettuare il prelievo.

Indicazioni CDC al prelievo colturale delle urine

Quando eseguire o non eseguire un’urinocoltura

Quando è appropriato eseguire un’urinocoltura? 1. Presenza di sintomi indicativi di un’infezione del tratto urinario. Ad esempio: a. Dolenzia dell’angolo costo-vertebrale b. Ematuria acuta c. Dolore pelvico 2. Sepsi di nuova insorgenza o peggioramento senza evidenza di altra fonte all’anamnesi, all’esame obiettivo e ai test di laboratorio 3. Febbre o stato mentale alterato senza evidenza di altra fonte nell’anamnesi, nell’esame fisico o dai test di laboratorio 4. Nei pazienti con lesione del midollo spinale: aumento della spasticità, disreflessia autonomica e senso del disagio Quando non è appropriato non eseguire un’urinocoltura? 1. In caso di presenza di urina odorosa, torbida o che ha cambiato colore in assenza di altri segni o sintomi localizzati 2. Dopo il risultato di un esame chimico fisico delle urine (esempio: presenza di piuria) 3. Per documentare la risposta alla terapia antibiotica almeno che i sintomi non si risolvano

La decisione di eseguire un’urinocoltura con o senza criteri appropriati deve comunque essere accompagnata da un’interpretazione del referto insieme con un’attenta analisi degli aspetti sintomatologici che presenta il paziente per distinguere se siamo di fronte a batteriuria asintomatica associata al catetere oppure un’infezione del tratto urinario. Il CDC propone nella tabella due una sintesi degli aspetti che permettono di classificare le due condizioni cliniche.

Diagnosi d’infezione e batteriuria asintomatica associata al catetere (CDC)

Interpretazione dell’urinocoltura in relazione ai segni e sintomi
Caratteristiche	Infezione del tratto urinario associato a catetere	Batteriuria asintomatica associata a catetere
Segni sintomi	Segni e sintomi compatibili con infezione delle vie urinarie e nessun’altra fonte d’infezione identificata	Nessun segno o sintomo compatibile con un’infezione del tratto urinario
Microbiologia	≥ 103 unità formanti colonie (ufc)/ml di ≥ 1 specie batteriche in un campione di urina prelevata da CV o da mitto intermedio in un paziente il cui catetere vescicale è stato rimosso nelle 48 ore precedenti	≥ 105 cfu/ml da ≥ 1 specie batteriche in un campione di urina da catetere
Piuria	La sola piuria non è diagnostica: sono richiesti altri (segni o sintomi e microbiologia)	Può essere presente piuria che accompagna la microbiologia

Per ridurre il numero di urinocolture inappropriate e trattamenti antibiotici inopportuni sono necessari che questi concetti chiave siano oggetto di una strategia d’intervento che preveda: l’analisi dello stato dell’arte, la definizione di uno standard, lo sviluppo di un programma di formazione e un sistema di valutazione attraverso l’utilizzo d’indicatori di monitoraggio quali ad esempio la registrazione in cartella clinica del motivo che ha richiesto l’esecuzione del prelievo.

Quando e come va effettuato l’esame colturale delle urine da catetere vescicale

L’esame colturale delle urine non solo va prelevato quando è clinicamente opportuno ma anche in modo corretto per evitare di contaminare il campione e aver quindi risultati falsamenti positivi o aumentare il rischio d’infezione. Secondo il CDC quelli riportati nella tabella sottostante sono gli elementi chiave che devono essere descritti in un protocollo per il prelievo colturale del campione delle urine.

Elementi chiave per il prelievo di un campione colturale delle urine

Prima della raccolta del campione • Determinare il numero di giorni in cui il catetere urinario è stato posizionato; se superiore ai 14 giorni, valutare la possibilità di sostituire il catetere prima della raccolta del campione • Assicurarsi che siano presenti indicazioni appropriata alla raccolta del campione • Procurarsi un kit di raccolta approvato dalla struttura • Non raccogliere mai l’urina dalla sacca di raccolta Prelievo del campione • Eseguire l’igiene delle mani e indossare i guanti • Chiudere il tubo della sacca del catetere a circa 7 cm da punto di prelievo • Quando l’urina è visibile sotto il punto di prelievo, disinfettare il punto di campionamento • Utilizzare una tecnica asettica per raccogliere il campione utilizzando una siringa nelle modalità indicate dal produttore della sacca di raccolta • Trasferire il campione nel contenitore indicato dal laboratorio di microbiologia • Togliere i guanti ed eseguire l’igiene delle mani Trasporto e invio del campione in laboratorio • Inviare il campione in laboratorio o refrigeralo immediatamente; seguire le istruzioni del produttore della provetta di raccolta per quanto riguarda il tempo di stabilità del campione a temperatura ambiente o refrigerato • Se previsto un ritardo nell’invio considerare l’utilizzo di una provetta per la raccolta che contenga un conservante come l’acido borico per prevenire la crescita eccessiva di microrganismi contaminanti o l’utilizzo di un dispositivo che continente già il conservante.

Una corretta gestione dell’urinocoltura sia nella decisione di effettuare il campione, che nella tecnica di prelievo permette insieme alla motivazione all’inserimento e alla sua gestione quotidiana di prevenire la principale infezione correlata all’assistenza in ospedale: l’infezione del tratto urinario-catetere correlata.