Herpes Zoster: terapie antivirali, integrazione e trattamento pediatrico
Quanto è frequente e chi si ammala
Circa una persona su tre svilupperà l'herpes zoster nel corso della vita e negli Stati Uniti si stima un milione di episodi ogni anno, con un'incidenza che oscilla tra due e nove casi ogni mille abitanti. Chi arriva a 85 anni ha una probabilità intorno al 50% di avere già avuto un episodio. Sono i dati del capitolo 23 del Pink Book dei Centers for Disease Control and Prevention (1).
Il rischio sale nettamente dopo i 50 anni. Circa il 30% dei pazienti ricoverati per zoster ha una compromissione del sistema immunitario, secondo la panoramica clinica del CDC (2). L'invecchiamento e l'immunosoppressione non sono però gli unici determinanti.
La metanalisi di Kosuke Kawai e Barbara Yawn su Mayo Clinic Proceedings ha selezionato 84 studi e condotto l'analisi quantitativa su 62 (3). Le donne hanno un rischio più alto degli uomini e la familiarità pesa più di ogni comorbilità . Fra le patologie associate compaiono l'artrite reumatoide , il lupus eritematoso sistemico , la broncopneumopatia cronica ostruttiva il diabete e l'asma.
Per l'infermiere che accoglie il paziente questo elenco ha un uso immediato: il diabetico, il paziente in trattamento immunosoppressivo e il broncopneumopatico che riferisce un dolore urente monolaterale meritano un sospetto anticipato, prima ancora che l'eruzione sia visibile.
La finestra delle 72 ore
Il CDC fissa il punto in una riga: «Treatment is most effective within 72 hours of symptom onset» (2). Aciclovir, valaciclovir e famciclovir accelerano la risoluzione delle lesioni, riducono la comparsa di nuove vescicole e la diffusione virale, e attenuano la gravità del dolore acuto.
Il problema clinico è che il dolore precede l'eruzione. Come descrive l'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, nel 90% dei casi la manifestazione si apre con un dolore intenso, urente, accompagnato da formicolio, che anticipa di due o tre giorni la comparsa delle lesioni cutanee (4). Metà della finestra terapeutica si consuma quindi prima che ci sia qualcosa da vedere.
L'aciclovir è un analogo nucleosidico purinico che viene fosforilato dalla timidina chinasi virale e, una volta trasformato in trifosfato, inibisce la DNA polimerasi del virus interrompendo l'allungamento della catena di DNA. La timidina chinasi delle cellule non infettate non lo utilizza in modo efficiente, e questo spiega la tossicità contenuta per l'ospite. Le posologie che seguono sono quelle del riassunto delle caratteristiche del prodotto dell'aciclovir orale depositato in AIFA (5).
| Situazione | Posologia orale dell'aciclovir | Durata |
|---|---|---|
| Herpes zoster e varicella, adulto | 800 mg 5 volte al giorno a intervalli di circa 4 ore, omettendo la dose notturna | 7 giorni |
| Insufficienza renale moderata (clearance della creatinina 10-25 ml/min) | 800 mg 3 volte al giorno, a intervalli di circa 8 ore | 7 giorni |
| Insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min) | 800 mg 2 volte al giorno, a intervalli di circa 12 ore | 7 giorni |
| Varicella, bambino oltre i 6 anni | 800 mg 4 volte al giorno, oppure 20 mg/kg (senza superare gli 800 mg) 4 volte al giorno | 5 giorni |
| Varicella, bambino fra 2 e 6 anni | 400 mg 4 volte al giorno, oppure 20 mg/kg 4 volte al giorno | 5 giorni |
| Bambino sotto i 2 anni | Non somministrare: efficacia e sicurezza non stabilite | Non applicabile |
Nel paziente gravemente immunocompromesso, per esempio dopo trapianto di midollo, o con ridotto assorbimento intestinale, la scheda tecnica indica di valutare la somministrazione endovenosa (5). Nell'anziano la clearance totale del farmaco cala insieme a quella della creatinina: chi assume alte dosi per via orale deve mantenere un'idratazione adeguata, e la riduzione della posologia va considerata quando la funzione renale è compromessa.
Un punto pratico che riguarda da vicino l'assistenza: fra gli effetti indesiderati dell'aciclovir compaiono reazioni neurologiche reversibili, vertigini, stato confusionale, allucinazioni, sopore e convulsioni, osservate in genere in pazienti con insufficienza renale che avevano assunto dosi superiori a quelle raccomandate (5). In un anziano in terapia, uno stato confusionale nuovo non va archiviato come delirium da ospedalizzazione senza aver prima guardato la funzione renale e il dosaggio.
Attenzione anche alla forma farmaceutica. La crema di aciclovir al 5% è autorizzata per le infezioni cutanee da Herpes simplex, herpes labiale e herpes genitale, e non per l'herpes zoster (5). Il paziente che si presenta con il tubetto avanzato dalla febbre sulle labbra sta usando il farmaco giusto nella formulazione sbagliata.
Il dolore, dalla fase acuta alla nevralgia post-erpetica
La nevralgia post-erpetica resta la complicanza più comune e più debilitante dello zoster (1). Il Bambino Gesù la descrive come un dolore cronico nell'area interessata, che colpisce una quota ridotta di pazienti e riguarda soprattutto gli anziani (4).
Sul versante analgesico la pratica corrente combina antinfiammatori non steroidei e, quando serve, analgesici oppioidi per via orale (4). È su questo terreno, dove il controllo del dolore rimane spesso parziale, che si sono inserite le ricerche sull'integrazione.
Vitamina B12: che cosa dice davvero la metanalisi
La sintesi di riferimento è quella di Wang e colleghi pubblicata su Complementary Therapies in Medicine nel 2018 (6). Gli autori hanno incluso quattro studi randomizzati controllati per un totale di 383 partecipanti, pubblicati fra il 2013 e il 2016, con casistiche fra 40 e 90 pazienti.
Il risultato è consistente. Rispetto al controllo, il gruppo trattato con vitamina B12 ha mostrato una riduzione del punteggio sulla Numeric Rating Scale con una differenza media di −4,01 (IC95% da −4,70 a −3,33) e un miglioramento della qualità di vita misurata con la scala analogico-visiva EuroQoL, con differenza media di 43,51 (IC95% 38,47-48,55). Anche il numero di pazienti che assumevano analgesici si è ridotto in modo significativo. La qualità dell'evidenza secondo il sistema GRADE è stata giudicata moderata.
Prima di trasferire questi numeri al letto del paziente servono tre precisazioni, tutte contenute nello studio.
La prima riguarda la via di somministrazione. In tutti e quattro gli studi la molecola impiegata è la metilcobalamina alla dose di 1,0 mg al giorno, sei volte a settimana, per due o quattro settimane, per iniezione locale nell'area interessata, spesso in associazione con lidocaina. La metanalisi non dice nulla sull'integrazione orale di vitamina B12, e gli stessi autori ricordano che dosaggio e via di somministrazione ottimali restano da determinare.
La seconda riguarda la popolazione. Gli studi hanno arruolato pazienti in fasi diverse del dolore associato allo zoster, dalla nevralgia acuta a quella cronica, con pochi casi di nevralgia post-erpetica cronica conclamata: l'applicabilità al paziente con dolore che dura da mesi resta incerta.
La terza riguarda la solidità del dato. L'eterogeneità sull'esito principale è elevata (I² 69%), la valutazione GRADE segnala un forte sospetto di bias di pubblicazione su tutti e tre gli esiti, e si tratta di quattro studi monocentrici. La conclusione degli autori è misurata: la vitamina B12 appare una terapia complementare interessante, ma servono ulteriori indagini prima di formulare raccomandazioni conclusive (6).
Acetil-L-carnitina, PEA e vitamine del gruppo B: un'evidenza indiretta
Le associazioni di neuroprotettori sono entrate stabilmente nella pratica ambulatoriale italiana, e vale la pena leggerle per quello che sono. Lo studio più recente è quello di Cominacini e colleghi, pubblicato su European Journal of Neurology nel 2025 (7).
Quarantotto pazienti fra 18 e 65 anni con trauma lombare acuto e dolore neuropatico documentato (punteggio DN4 superiore a 4) hanno assunto per otto settimane una combinazione fissa di 1000 mg di acetil-L-carnitina, 1200 mg di palmitoiletanolamide, 600 mg di acido alfa-lipoico, 200 mg di Boswellia serrata, 24 mg di vitamina E e 2,8 mg di vitamina B6, in aggiunta alla terapia convenzionale.
| Parametro | Basale | 8 settimane | Significatività |
|---|---|---|---|
| Neuropathic Pain Scale (NPS) | 36,8 ± 8,3 | 33,3 ± 4,7 | p < 0,001 |
| Scala analogico-visiva (VAS) | 5,4 ± 1,2 | 3,3 ± 0,9 | p < 0,001 |
| Dosi di FANS a settimana | 11,4 ± 5,8 | 5,9 ± 4,1 | p < 0,001 |
Sono migliorati anche i domini fisici del questionario SF-36, mentre i parametri emotivi non hanno mostrato variazioni. Gli eventi avversi sono stati lievi e in un numero molto limitato di pazienti.
Qui il livello di affermazione consentito è basso, per due ragioni che gli autori dichiarano. Lo studio è osservazionale, monocentrico e a braccio singolo: senza gruppo di controllo, il miglioramento a otto settimane da un trauma lombare avvenuto quattro settimane prima non è separabile dall'evoluzione naturale del quadro. E la popolazione arruolata ha un dolore neuropatico post-traumatico, non un dolore da herpes zoster. Il razionale sulla fisiopatologia del nervo periferico è comune, il dato clinico no. Lo studio ha ricevuto un supporto incondizionato da Chiesi Farmaceutici e gli autori concludono che servono studi randomizzati controllati per validare i risultati (7).
Tradotto per il colloquio con il paziente: l'integrazione con questi composti ha un profilo di sicurezza favorevole nei dati disponibili, ma nessuna delle due linee di ricerca sostituisce l'antivirale precoce, che è la sola terapia con un effetto documentato sul decorso dell'infezione.
L'herpes zoster nel bambino
Lo zoster pediatrico è raro e, quando compare, ha un decorso variabile e di solito meno grave rispetto all'adulto (1). Fra i fattori di riattivazione il Pink Book indica l'esposizione intrauterina al virus varicella-zoster e una varicella contratta prima dei 18 mesi di vita.
La presentazione ricalca quella dell'adulto: macchie arrossate, papule, vescicole a grappolo e poi croste, sul tronco o talvolta sul viso, sempre su un solo lato e lungo il tragitto del nervo interessato. Le vescicole si formano per tre-cinque giorni e il bambino resta contagioso fino alla formazione delle croste, in genere dopo circa cinque giorni dalla comparsa (4). Lo zoster trasmette il virus con un'efficienza pari a circa un quinto di quella della varicella, e coprire le lesioni riduce ulteriormente il rischio (1).
Due elementi meritano attenzione nel bambino. Nei soggetti immunodepressi e nei bambini sotto l'anno di età aumenta il rischio di complicanze infettive batteriche, mentre il coinvolgimento del nervo facciale può portare a paralisi parziale o a compromissione della vista e dell'udito (4). Il CDC aggiunge un avvertimento diagnostico: nei bambini e nei giovani adulti l'herpes zoster è difficile da riconoscere, soprattutto quando la presentazione clinica è lieve (2).
Sul fronte del farmaco c'è un vuoto da conoscere. La scheda tecnica dell'aciclovir orale afferma che non sono disponibili dati specifici sul trattamento dell'herpes zoster nei bambini immunocompetenti, mentre per il bambino con funzione immunitaria compromessa indica di prendere in considerazione la via endovenosa (5). Le posologie pediatriche riportate in tabella riguardano la varicella. La decisione di trattare un bambino immunocompetente con lo zoster resta quindi una scelta clinica del pediatra, fuori da un'indicazione posologica registrata.
Le vaccinazioni
La prevenzione dello zoster pediatrico passa dalla vaccinazione antivaricella. I bambini vaccinati, sia sani sia immunocompromessi, presentano tassi di herpes zoster più bassi rispetto ai bambini che hanno contratto la varicella per via naturale, e quando lo zoster compare in un vaccinato il quadro risulta meno grave (2, 4). Il tasso di zoster nei bambini statunitensi è in calo da quando il programma di vaccinazione di routine contro la varicella è partito nel 1995 (2), e la riduzione riguarda oggi sia i soggetti sotto i 18 anni sia gli anziani (1).
Nell'adulto il riferimento è il vaccino ricombinante adiuvato. Lo studio di fase 3 ZOE-50, pubblicato sul New England Journal of Medicine, ha randomizzato 15.411 partecipanti di 50 anni e oltre a due dosi intramuscolari a distanza di due mesi o a placebo (8). Con un follow-up medio di 3,2 anni sono stati confermati 6 casi di herpes zoster nel gruppo vaccinato contro 210 nel gruppo placebo (incidenza 0,3 contro 9,1 per 1000 anni-persona), per un'efficacia del 97,2% (IC95% 93,7-99,0), stabile in tutte le fasce d'età. Reazioni locali e sistemiche sono state più frequenti fra i vaccinati, con sintomi di grado 3 nel 17,0% contro il 3,2% del placebo.
Il dato di efficacia sul campo è arrivato dopo. Lo studio di coorte di Tseng e colleghi su Clinical Infectious Diseases ha seguito fino a dicembre 2022 i 102.766 assistiti di Kaiser Permanente Southern California che avevano ricevuto due dosi (età mediana 68 anni), confrontandoli con non vaccinati appaiati (9). L'efficacia aggiustata è risultata del 73,9% (IC95% 71,8-75,8) contro l'herpes zoster e dell'83,7% (IC95% 75,1-89,3) contro la nevralgia post-erpetica, stabile lungo quattro anni. Con una sola dose i valori scendono al 60,3% (IC95% 56,4-63,9) e al 45,6% (IC95% 11,4-66,6). Lo scarto fra una dose e due dosi è il messaggio operativo da portare all'ambulatorio vaccinale.
Il CDC raccomanda due dosi di vaccino ricombinante negli adulti dai 50 anni e nelle persone dai 19 anni con sistema immunitario indebolito (2), inclusi coloro che avevano già ricevuto il vaccino vivo attenuato o il vaccino antivaricella (1). L'analisi cumulativa citata nel Pink Book riporta un'efficacia nella prevenzione della nevralgia post-erpetica del 91,2% oltre i 50 anni e dell'88,8% oltre i 70 (1). Il Bambino Gesù estende l'indicazione ai pazienti a rischio di qualunque età, compresi diabetici, cardiopatici, broncopneumopatici cronici e bambini che stanno per iniziare una terapia immunosoppressiva (4).
La gestione infermieristica
- Anticipare il sospetto sul dolore prodromico. Nel 90% dei casi il dolore urente monolaterale precede di due o tre giorni l'eruzione (4). In un paziente a rischio, segnalare quel dolore al medico prima che compaiano le vescicole significa restare dentro la finestra delle 72 ore anziché scoprirla già chiusa.
- Gestire il contagio senza eccessi. Il paziente è contagioso dalla comparsa del rash fino alla formazione delle croste (1, 4). Coprire le lesioni riduce la trasmissione. La protezione va orientata ai contatti suscettibili, cioè chi non ha avuto la varicella e non è vaccinato, con particolare riguardo a immunodepressi, gravide e neonati.
- Sorvegliare rene e stato neurologico nell'anziano in terapia. Alte dosi orali di aciclovir richiedono un'idratazione adeguata e attenzione alla clearance della creatinina; confusione, allucinazioni, sopore e convulsioni sono effetti indesiderati descritti, soprattutto in presenza di insufficienza renale o di dosi superiori alle raccomandate (5).
- Curare la lesione e prevenire la sovrainfezione. Mantenere la cute pulita e asciutta, usare soluzioni disinfettanti, insegnare a non grattare (4). Nel bambino sotto l'anno e nell'immunodepresso, il rischio di complicanze batteriche impone una sorveglianza più stretta della lesione.
- Riconoscere i segnali che cambiano la prognosi. Interessamento oculare, coinvolgimento del nervo facciale con paralisi parziale o alterazioni di vista e udito, lesioni che superano i due dermatomeri contigui: sono quadri da comunicare subito (2, 4).
- Chiedere che cosa sta assumendo il paziente. Integratori a base di vitamine del gruppo B, acetil-L-carnitina e palmitoiletanolamide sono di uso comune. Vanno registrati in anamnesi, discussi con il prescrittore e collocati per quello che sono, un complemento con dati ancora incompleti sullo zoster, non un'alternativa all'antivirale precoce.
Bibliografia
- Centers for Disease Control and Prevention. Zoster. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (Pink Book), chapter 23 [Internet]. Atlanta: CDC [consultato il 2 settembre 2026]. Disponibile su: https://www.cdc.gov/pinkbook/hcp/table-of-contents/chapter-23-zoster.html
- Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Overview of Shingles (Herpes Zoster) [Internet]. Atlanta: CDC [consultato il 2 settembre 2026]. Disponibile su: https://www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-overview/index.html
- Kawai K, Yawn BP. Risk factors for herpes zoster: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2017;92(12):1806-21. doi:10.1016/j.mayocp.2017.10.009
- Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. Herpes zoster nel bambino [Internet]. Roma: OPBG [consultato il 2 settembre 2026]. Disponibile su: https://www.ospedalebambinogesu.it/herpes-zoster-nel-bambino-89893/
- Agenzia Italiana del Farmaco. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Aciclovir compresse e sospensione orale; aciclovir 5% crema. Banca dati farmaci AIFA, documento reso disponibile il 10 giugno 2016. Disponibile su: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/bancadatifarmaci/
- Wang JY, Wu YH, Liu SJ, Lin YS, Lu PH. Vitamin B12 for herpetic neuralgia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Complement Ther Med. 2018;41:277-82. doi:10.1016/j.ctim.2018.10.014
- Cominacini M, Valenti MT, Braggio M, Caramori A, Vedovi E, Dalle Carbonare L. Unlocking relief: investigating the impact of a fixed combination of acetyl-L-carnitine and palmitoylethanolamide on traumatic acute low back pain. Eur J Neurol. 2025;32:e70334. doi:10.1111/ene.70334
- Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, Chlibek R, Diez-Domingo J, Hwang SJ, et al. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med. 2015;372(22):2087-96. doi:10.1056/NEJMoa1501184
- Tseng HF, Sy LS, Ackerson BK, Rayens E, Wu J, Luo Y, et al. Effectiveness of the adjuvanted recombinant zoster vaccine in adults ≥50 years in the United States. Clin Infect Dis. 2026;81(6):e717-26. doi:10.1093/cid/ciaf329