Il documento e il percorso di elaborazione
L'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali ha pubblicato le Linee di indirizzo tecniche sulle équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità,
Agenas ha pubblicato le “Linee di indirizzo tecniche: le équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità”, supplemento alla rivista semestrale Monitor (1). Il testo traduce in indicazioni operative uno dei requisiti obbligatori previsti dal Decreto ministeriale 77/2022 per l'organizzazione dell'assistenza territoriale (2), e si inserisce nell'azione con cui l'Agenzia accompagna le Regioni nell'attuazione della riforma, sostenuta dagli investimenti del PNRR.
Il documento è stato elaborato da un gruppo di lavoro multidisciplinare di esperti e perfezionato attraverso una consultazione pubblica che ha raccolto oltre 760 contributi da cittadini, professionisti ed enti, valutati secondo criteri di rilevanza e applicabilità e in parte recepiti nel testo definitivo (1).
Équipe di base ed équipe allargata
Le Linee di indirizzo distinguono un'équipe di base, nucleo stabile ed essenziale composto da Medico del Ruolo Unico di Assistenza Primaria o Pediatra di Libera Scelta, infermiere, assistente sociale e una figura di supporto amministrativo, da un'équipe allargata a “geometria variabile”, che coinvolge ulteriori professionisti sanitari e sociali (specialisti, Infermiere di Famiglia o Comunità, professionisti della riabilitazione, farmacista, psicologo, ostetrica, tra gli altri) in base ai bisogni rilevati (1).
Per ogni figura il documento definisce professionalità richieste e ruolo specifico all'interno dell'équipe. L'infermiere è indicato come referente e responsabile dell'assistenza infermieristica e della risposta ai bisogni assistenziali e di autocura; l'Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) assume invece un ruolo di collegamento tra paziente, famiglia, comunità e servizi, con funzioni di programmazione, pianificazione e coordinamento degli interventi sul territorio (1).
Leadership condivisa e case management
Le Linee individuano due forme di leadership: quella verticale della Casa della Comunità, esercitata dal direttore di distretto e dal responsabile organizzativo, e quella orizzontale della singola équipe, distribuita tra i professionisti in base a competenze e responsabilità. È inoltre previsto il case management: un ruolo che può essere assunto da un medico, un infermiere o un assistente sociale, individuato in base al bisogno prevalente della persona presa in carico (1).
Il documento descrive anche quattro percorsi-tipo di attivazione dell'équipe (1):
- prevenzione e promozione della salute
- risposta a un bisogno puntuale, mono o multiprofessionale
- gestione della cronicità in follow-up programmato
- presa in carico di fragilità e non autosufficienza, attraverso l'Unità di Valutazione Multidimensionale
Strumenti, monitoraggio e prossimi passi
Tra gli strumenti indicati per il lavoro di équipe figurano riunioni periodiche, agende condivise, protocolli clinico-assistenziali, cartelle sociosanitarie condivise e sistemi di codifica comuni, oltre alla formazione interprofessionale. Il documento propone infine un set di indicatori quantitativi e qualitativi, da monitorare a livello nazionale, regionale e locale, per misurare il funzionamento delle équipe e orientarne il miglioramento nel tempo (1).
Le Linee di indirizzo - ha dichiarato Angelo Tanese, direttore generale di Agenas - rappresentano un tassello di una strategia più ampia con cui Agenas accompagna le Regioni nella trasformazione del Servizio sanitario nazionale. Il nostro compito è fare in modo che le riforme si traducano in modelli organizzativi concreti, capaci di migliorare la qualità dell'assistenza e la vita delle persone». Tanese ha aggiunto che lo sviluppo delle Case della Comunità, gli investimenti del PNRR, il governo delle liste di attesa e il rafforzamento dell'assistenza territoriale “non sono interventi distinti, ma parti di un unico percorso di innovazione
del Servizio sanitario nazionale (3).
Le indicazioni non hanno valore cogente: saranno le Regioni e le Aziende sanitarie ad adattarle ai propri contesti locali, anche attraverso fasi pilota.