Cistectomia

La cistectomia semplice è l'intervento chirurgico di asportazione, totale o parziale, della vescica, il serbatoio che raccoglie l'urina prodotta dalla filtrazione renale. La cistectomia è detta totale quando si asporta anche la prostata e le vescicole seminali nell'uomo, e di utero e parte anteriore della vagina nella donna. La cistectomia radicale, trattamento standard del tumore vescicale infiltrante o del tumore superficiale ad alto rischio di progressione, prevede anche l'asportazione dei linfonodi regionali.

Cistectomia: quando e come viene applicata

La cistectomia è indicata in caso di neoplasie vescicali infiltranti o ad alto grado di malignità, con tumori estesi e voluminosi generalmente pelvici, di anomalie congenite, di stenosi e traumi ureterali e uretrali, di vescica neurogena, di grave danno ureterale e renale causato da un'infezione cronica, di cistite interstiziale intrattabile, di cistite da radiazioni dopo radioterapia o da farmaci chemioterapici come ciclofosfamide.

La rimozione della vescica comporta la necessità di creare una derivazione urinaria ossia la diversione del flusso di urina dalla vescica. Vengono dette procedure di diversione urinaria quelle che deviano il corso dell'urina dalla vescica ad una nuova via di uscita, di solito mediante un'apertura cutanea (stoma). Vi sono due tipi di diversione urinaria:

diversione urinaria cutanea: l'urina viene drenata attraverso un'apertura creata attraverso la parete e la cute dell'addome
diversione urinaria continente: viene utilizzata una porzione di intestino per creare un nuovo serbatoio di contenimento per l'urina

I metodi di derivazione comprendono diversi interventi chirurgici:

Intervento chirurgico	Procedimento
Condotto ileale o ansa di Bricker	Il più comune, metodo di elezione grazie all'incidenza relativamente bassa di complicanze e alla familiarità acquisita dai chirurghi con l'esecuzione. Si trapianta l'uretere in una sezione dell'ileo terminale che è stata isolata, portando uno dei suoi estremi attraverso la parete addominale, in modo da creare uno stoma. L'urina fluisce dal rene nell'uretere, poi attraversa il condotto ileale ed esce attraverso lo stoma urinario. È anche possibile trapiantare gli ureteri in un segmento del colon trasverso (vescica colica)
Nefrostomia	Inserzione di un catetere nella pelvi renale con una incisione nel fianco o mettendo un catetere nel rene per via percutanea. Questi cateteri sono lasciati raramente per lunghi periodi di tempo. Sono metodi di diversione delle urine utilizzati quando esiste un'ostruzione o una lesione sotto il livello della pelvi renale
Procedimenti di derivazione urinaria continente	Si crea un serbatoio per l'urina con un segmento di intestino, che è fissato alla cute, usando un meccanismo a valvola che permette la cateterizzazione, o anastomizzando direttamente all'uretra prossimale: Serbatoio urinario continente (borsa di Kock, borsa di Mainz e altre): si trapiantano gli ureteri in una tasca creata dall’intestino tenue o dall'intestino tenue e crasso utilizzando dei sistemi per render difficile il reflusso ureterale, creando una valvola a capezzolo invaginato o facendo passare l'uretere attraverso le tenie dell'intestino. La valvola ileocecale esistente o una valvola a capezzolo invaginato, che è stata creata, forniscono il meccanismo di continenza. Il paziente non deve portare delle applicazioni esterne ma sono necessarie delle auto-cateterizzazioni intermittenti della sacca Sostituzione ortotopica della vescica (mezza borsa di Kock, neo-vescica ed altre): la sacca creata con l'intestino tenue o crasso è anastomizzata al moncone uretrale e la minzione avviene attraverso l'uretra. Il paziente di solito ha una incontinenza notturna

La diversione urinaria cutanea tramite il condotto ileale (ansa ileale) permette di raccogliere l'urina in una sacca da ileostomia. Le estremità dell'intestino da cui si è prelevata la porzione di ileo vengono anastomizzate per ricostruire l'integrità vescicale. Per evitare l'occlusione secondaria all'edema chirurgico, si inseriscono nell'uretere sottili stent di materiale flessibile che permettono il drenaggio di urina dal rene allo stoma e di conseguenza consentono di misurare il volume di urina prodotta. Generalmente vengono rimossi dopo 10-21 giorni dall'intervento. Per evitare che nello spazio creatosi con l'asportazione della vescica si raccolga materiale liquido, vi si inseriscono sondini di Jackson-Pratt o simili per il drenaggio. Dopo l'intervento chirurgico, si connettono allo stoma una barriera cutanea e una sacca monouso di drenaggio. Un disco di connessione fatto su misura permette di usare la sacca anche in presenza di edema postchirurgico, fino a quando lo stoma non abbia assunto la dimensione definitiva. La sacca di drenaggio è trasparente così da permettere l'osservazione dello stoma e dello stent e il controllo del flusso urinario. Essa riceve continuamente l'urina e rimane in sede fino a quando è a tenuta, viene cambiata generalmente solo quando vi sono probabilità di perdita di urina.

Complicanze della cistectomia

Dati la complessità dell'intervento chirurgico, le ragioni per cui viene effettuata la diversione (neoplasie o trauma) e lo stato nutrizionale in genere carente, le complicanze non sono rare. Oltre ai rischi postoperatori comuni a tutti gli interventi (problemi respiratori, atelettasia, squilibri idroelettrolitici), le complicanze che possono derivare dalla creazione di un condotto ileale, dopo cistectomia, sono:

infezione o deiscenza della ferita chirurgica
perdita di urina e di feci con conseguente rischio di peritonite
formazione di una fistola
irritazioni cutanee
ostruzione ureterale
acidosi ipercloremica
ostruzione dell'intestino tenue
ileo paralitico
ischemia e necrosi dello stoma

Complicanze tardive sono:

l'ostruzione ureterale
la contrazione o la stenosi dello stoma
la retrazione e la separazione dello stoma
un deterioramento renale dovuta a reflusso cronico
pielonefrite
calcolosi renale

Secondo il piano di assistenza al paziente sottoposto a intervento chirurgico per diversione urinaria, l'accertamento preoperatorio comprende la valutazione dello stato cardiopolmonare, poiché i pazienti sottoposti a cistectomia sono solitamente anziani e possono mal tollerare una procedura chirurgica lunga e complessa. Deve essere valutato anche lo stato nutrizionale che può essere già compromesso. Il paziente che si sottopone a cistectomia a causa di una neoplasia può manifestare gravi carenze nutrizionali a causa dello sviluppo della massa tumorale, di una enterite da radiazioni, dall'anoressia.

Trattamento preoperatorio e postoperatorio della cistectomia

Trattamento preoperatorio

Nel trattamento preoperatorio è fondamentale:

La scelta del sistema di raccolta più appropriato, tra i vari disponibili, in base alla posizione dello stoma, dall'attività del paziente, dalla sua abilità manuale, da eventuali problemi di vista, dalla costituzione fisica. I dispositivi possono essere monouso o riutilizzabili ed essere composti da una o due parti. I sistemi riutilizzabili sono dotati di un disco di connessione che si attacca alla cute per mezzo di un adesivo e assicura la tenuta del sistema di raccolta. I sistemi monouso offrono il vantaggio di essere autoadesivi, leggeri, facili da nascondere sotto gli indumenti. Per evitare escoriazioni durante il contatto con l'urina si protegge la cute con un'opportuna barriera
La valutazione delle risorse psicosociali del paziente, considerando le persone di supporto disponibili per la corretta gestione della derivazione urinaria
La preparazione dell'intestino, che deve essere fatta in modo da prevenire la contaminazione fecale durante l'intervento e le potenziali complicanze infettive:

Solo liquidi semplici e clisteri di pulizia intestinale per evitare la stasi fecale, per ridurre la pressione nell'intestino e per minimizzare l'ileo paralitico postoperatorio.
Dieta povera di residui e una nutrizione enterale o parenterale totale che può aiutare il paziente a recuperare energia e favorire la guarigione delle ferite chirurgiche
Sono prescritti degli antibiotici (che non vengano assorbiti e che siano attivi contro i microrganismi enterici), per ridurre la carica batterica del lume intestinale e del rischio di infezione e sepsi.

Assicurare una idratazione adeguata, anche con infusioni endovenose, per mantenere un buon flusso urinario durante l'intervento e per prevenire l'ipovolemia.
La spiegazione del procedimento al paziente dal chirurgo e dal terapista enterostomico prima dell'intervento:

Per il condotto ileale o colico la posizione dello stoma è programmata prima dell'intervento, con il paziente in posizione eretta, seduta e sdraiata in modo che lo stoma sia lontano da prominenze ossee, pieghe e cicatrici cutanee e che il paziente possa vederlo
La posizione dello stoma può essere stabilita anche se è in programma una derivazione urinaria continente, nell'eventualità che dei riscontri effettuati durante l'intervento rendano non attuabile un procedimento continente e sia necessario fare una normale vescica ileale o colica

Trattamento postoperatorio

Nell'immediato periodo postoperatorio è fondamentale:

Rilevare prontamente segni di complicanze postoperatorie ed intervenire tempestivamente per impedirne l'aggravamento:

infezioni della ferita o delle vie urinarie
perdite urinarie o fecali dalle anastomosi
ostruzioni dell'intestino
ileo paralitico
tromboflebite pelvica
embolia polmonare
necrosi dello stoma

Durante l'intervento viene inserito un sondino nasogastrico per permettere la decompressione del tratto gastrointestinale e diminuire la pressione sull'anastomosi intestinale. Viene mantenuto in sede per alcuni giorni, non appena la funzionalità intestinale riprende - come dimostrato dai rumori peristaltici, dalle flatulenze, dalla palpabilità dell'addome - si somministrano liquidi per via orale. Fino a quel momento liquidi ed elettroliti vengono infusi per via endovenosa.
Per prevenire le complicanze dell'immobilità si aiuta a riprendere la deambulazione appena possibile.
Controllare il volume dell'urina ogni ora. Una produzione urinaria di 30ml/h è indice di disidratazione o di occlusione del condotto ileale, con rischio di reflusso o di perdita dall'anastomosi ureteroileale.
Valutare le entrate e le uscite, insieme alla diuresi, la pervietà dei cateteri e l'entità dell'ematuria. L'inserimento di un catetere attraverso lo stoma permette di verificare l'assenza di una stasi urinaria o di urina residua dovute a stenosi dello stoma. L'urina può passare internamente agli stent ureterali o esternamente ad essi. Se il drenaggio attraverso gli stent non è adeguato, l'infermiere può irrigarli con 5-10 ml di soluzione fisiologica sterile, evitando di applicare una pressione eccessiva, che potrebbe provocare il loro spostamento. Nelle 48 ore successive all'intervento è possibile notare un'ematuria, che di solito di risolve spontaneamente.
Valutare i drenaggi pelvici per gravità o per aspirazione: un improvviso aumento del drenaggio è suggestivo per una perdita anastomotica. Se è prescritto, inviare un campione del liquido drenato per la determinazione dell'azoto ureico e della creatinina, la loro presenza conferma una perdita urinaria.
Avere cura della cute e dello stoma: poiché il paziente necessita di un'assistenza specialistica, l'infermiere consulterà un enterostomista. L'esame frequente dello stoma permette di valutarne il colore e la pervietà. Uno stoma normale deve essere roseo e ben idratato, come la mucosa orale; insensibile al dolore poiché privo di terminazioni nervose; vascolarizzato, il che può comportare un sanguinamento durante la pulizia. Un cambiamento di colore dello stoma, dal naturale rosso vivo al violaceo è sintomo di vascolarizzazione compromessa. Se la cianosi e l'alterazione della perfusione cutanea persistono è necessario intervenire chirurgicamente. Lo stoma non è sensibile al tatto ma la cute che lo circonda diventa ipersensibile se irritata dall'urina o dalla protesi. Si esamina la cute per rilevare segni di irritazione o di sanguinamento della mucosa dello stoma, incrostazioni alcaline con irritazione cutanea nell'area circostante lo stoma (urina alcalina che viene a contato con la pelle) e infezione dell'incisione.
Mantenere l'integrità della cute peristomale: a tal fine si controllano i fattori che aumentano il rischio di deficit nutrizionale e che compromettono la guarigione della ferita chirurgica. La cura meticolosa della cute e del sistema del drenaggio è affidata all'infermiere fintanto che il paziente non sia in grado di occuparsene da solo con sufficiente dimestichezza. Una cura assidua durante il periodo postoperatorio favorirà il mantenimento dell'integrità cutanea e il benessere del paziente.
Esaminare l'aspetto delle urine e gestire il mantenimento dello stoma: macchie umide sulla biancheria o un odore di urina percepibile vicino al paziente devono fare sospettare una perdita dalla sacca di raccolta o un'infezione. Per evitare il rapido accumulo di incrostazioni alcaline attorno allo stoma, si mantiene il pH dell'urina sotto il valore di 6,5 effettuando un controllo, misurando il pH dell'urina in uscita dallo stoma, non di quella raccolta nella sacca di drenaggio. Per evitare che l'urina bagni la cute intorno allo stoma è essenziale che il sistema di raccolta si adatti perfettamente allo stoma. Se l'urina ha un cattivo odore, lo stoma viene cateterizzato per prelevare un campione per l'urinocoltura e l'antibiogramma.
Garantire l'assunzione di liquidi e alleviare l'ansia: poiché per la creazione del condotto urinario viene utilizzata una membrana mucosa, il paziente può eliminare una notevole quantità di muco mischiato ad urina. Per alleviare l'ansia provocata da questo problema, l'infermiere rassicura il paziente del fatto che è normale dopo la procedura di diversione effettuata e lo incoraggia a bere abbondantemente per permettere il lavaggio del condotto ileale e ridurre l'accumulo di muco.

Assistenza infermieristica e risposta del paziente

Gli interventi infermieristici sono rivolti non solo a favorire l'eliminazione dell'urina, ma anche a controllare il dolore, a risolvere i problemi relativi all'immagine corporea, a far fronte alla disfunzione sessuale, all'educazione sanitaria e alla promozione dell'assistenza domiciliare.

Alleviamento del dolore	Dopo l'intervento, si somministrano analgesici secondo necessità permettendo così al paziente di girarsi nel letto, di tossire e di eseguire esercizi respiratori. Un adeguato controllo del dolore può essere ottenuto sia con un'analgesia controllata dal paziente o con la regolare somministrazione di analgesici durante la giornata
Insegnare al paziente l'auto-assistenza	L'educazione è precoce, già alcuni giorni dopo l'intervento. L'infermiere insegna come esaminare e mantenere il sistema di diversione urinaria e come affrontare il cambiamento dell'immagine corporea
Cambio del sistema di raccolta	Il paziente e i familiari vengono istruiti ad applicare e a cambiare la sacca fino a che siano in grado di eseguire queste operazioni con efficienza e sicurezza. Le sacche durano mediamente da 3 a 7 giorni, prima che si sviluppi una perdita, è consigliabile cambiare la sacca al mattino quando il flusso urinario è minimo. Per mantenere l'integrità della cute peristomale, la barriera di protezione o la sacca non vengono mai fissate con un cerotto per non creare il rischio di accumulo di urina sotto la barriera o nella zona di collegamento della sacca. Si istruisce a non usare saponi emollienti durante la pulizia dell'area peristomale poiché interferiscono con l'adesione della sacca. Poiché il grado di protrusione dello stoma non è uguale per tutti i pazienti, il sistema di raccolta verrà scelto in base alle misure fornite o costruito su misura per corrispondere alle esigenze del paziente
Controllo dell'odore	Si consiglia si evitare cibi che danno all'urina un odore forte: asparagi, formaggio e uova. Oggi la maggior parte dei sistemi di raccolta contengono deodoranti, comunque può essere utile introdurre nella sacca, attraverso la valvola di drenaggio, con una siringa o un contagocce, qualche goccia di deodorante liquido o di aceto diluito. L'acido ascorbico (vitamina C), per esempio, aiuta ad acidificare l'urina e a prevenire lo sviluppo di cattivi odori. Si ricorda al paziente che la sacca sviluppa odore se è stata usata troppo a lungo o non è stata mantenuta in modo appropriato
Miglioramento dell'immagine di sé	La capacità del paziente di adattarsi ai cambiamenti dovuti all'intervento di diversione urinaria dipende dalla sua percezione di sé pregressa, dall'immagine che aveva del suo corpo, dal supporto e dalle reazioni dei familiari. L'infermiere può aumentare il suo senso di sicurezza aiutandolo, con opportune istruzioni ed incoraggiamenti, a diventare indipendente nella gestione del sistema di raccolta urinaria. Ad esempio, è importante spiegare perché si indossano i guanti durante la cura dello stoma, poiché il paziente potrebbe interpretare l'uso dei guanti come un segno di avversione o di rifiuto dello stoma
Problemi sessuali	L'alterazione della funzione sessuale dovuta all'intervento chirurgico può creare un grave senso di perdita, a causa dell'impotenza che colpisce la maggior parte degli uomini. Cercare altri modi di espressione della sessualità, incoraggiare uno scambio di emozioni tra il paziente e il partner, il contatto con altri pazienti che dopo un intervento simile hanno ritrovato il loro ruolo familiare e sociale, può dimostrare al paziente e alla famiglia che è possibile un totale recupero

Con un buon piano di assistenza infermieristica alla cistectomia, il paziente dimostra di saper mantenere l'integrità cutanea peristomale; mostra una maggiore conoscenza della manutenzione autonoma del sistema di drenaggio urinario; sa identificare i problemi, i segni e i sintomi da riferire al medico e all'infermiere e le relative misure di intervento; dimostra di non sentirsi menomato esprimendo accettazione della derivazione urinaria e dello stoma; affronta i problemi relativi alla sfera sessuale per la perdita della vescica e degli annessi adiacenti; è sufficientemente informato per occuparsi dell'auto-assistenza.