Catetere periferico
I cateteri venosi centrali sono frequentemente utilizzati nel corso di trattamenti clinici per via endovenosa e comprendono cateteri a impianto periferico (PICC), cateteri non tunnellizzati, cateteri tunnellizzati, cateteri tunnellizzati-cuffiati e sistemi totalmente impiantabili (port). L’utilizzo di ognuno di questi dispositivi può essere potenzialmente complicato da una infezione batteriemica.
Le infezioni batteriemiche correlate al catetere (CR-BSI), associate all’impianto ed alla gestione dei cateteri venosi centrali, sono tra le complicanze iatrogene potenzialmente più pericolose.
Il termine CR-BSI implica la presenza di un’infezione batteriemica la cui fonte è il catetere intravascolare (come ad esempio quando si isola dal sangue periferico lo stesso micro-organismo che colonizza il catetere intravascolare). Si parla invece di semplice colonizzazione del catetere quando si dimostra la crescita di microorganismi all’interno del lume del catetere o sulla superficie esterna del tratto intracutaneo/intravascolare del catetere, in assenza di segni di infezione sistemica.
Le CR-BSI sono generalmente causate o da microrganismi che provengono dalla cute intorno al sito d’emergenza del catetere, i quali contaminano il catetere al momento dell’impianto e migrano lungo il tratto intracutaneo del catetere dopo l’impianto stesso, oppure da microrganismi provenienti dalle mani dell’operatore sanitario, i quali contaminano e colonizzano le porte di accesso delle linee infusionali durante le procedure di gestione.
Meno frequentemente le CR-BSI possono essere secondarie ad una contaminazione della soluzione infusa endovena o ad una disseminazione di germi per via ematica, provenienti da un focolaio di infezione annidato in un’altra regione del corpo (epic3).
L’impianto di cateteri venosi centrali è una delle cause principali di infezioni nosocomiali, che comporta un aumento della morbilità e dei costi ospedalieri.
Le infezioni correlate a catetere intravascolare sono, dopo le polmoniti, le infezioni associate ai costi più elevati e alla proporzione maggiore di decessi per infezione.
Da qui nasce la necessità di produrre uno strumento utile a condurre interventi d’istruzione e formazione del personale sanitario sulle indicazioni d’uso e le procedure per l’inserimento e la gestione dei CVC e dei CVP, nonché sulle misure appropriate per la prevenzione e il trattamento delle complicanze, soprattutto quelle a carattere infettivo.
Creare cioè uno standard assistenziale multidisciplinare per l’utilizzo dei Cateteri Venosi Centrali (CVC) e periferici (CVP) condiviso da tutto il personale sanitario che gestisce tali presidi.
Proposte di strategie unificate sulla base delle raccomandazioni
Lo scopo è quello di ridurre variazioni nella prassi, costruire un ambiente collaborativo per facilitare il cambiamento e promuovere la capacità di risolvere i problemi degli operatori.
Abbiamo suddiviso gli interventi in 4 macro-aree con annesse proposte sostenute dalle raccomandazioni più forti, come segue:
- formazione ed educazione degli operatori;
- il posizionamento (inserzione);
- gestione delle linee;
- medicazioni.
Formazione
| PROBLEMA | RACCOMANDAZIONI | INTERVENTO PROPOSTO |
Mancanza di conoscenze condivise Scarso addestramento del personale | Affidare l'impianto e la gestione dei cateteri intravascolari soltanto a personale addestrato, che abbia dimostrato competenze in queste manovre CAT. IA Educare il personale sulle indicazioni e procedure e sulle misure di controllo CAT. IA | Programma formativo teorico pratico medico e infermieristico Audit clinici e incontri periodici (ogni 6 mesi) Revisione casi clinici Incontri di formazione ciclici per retraining delle procedure |
| Scarsa aderenza e partecipazione alla best practice | Rivalutare periodicamente le conoscenze e l'aderenza CAT IA Assicurare elevati livelli di preparazione CAT IB | Revisione annuale dei dati Formazione continua con corsi interni Rivalutazione della letteratura; periodicamente Revisione linee guida Controllo all’aderenza alla best practice (es Random, check list) |
Posizionamento (inserzione)
| PROBLEMA | RACCOMANDAZIONI | INTERVENTO PROPOSTO |
Scelta del sito di inserzione | Soppesare il rischio di complicanze infettive rispetto alle complicanze meccaniche (pneumotorace, puntura dell’arteria succlavia, lacerazione della vena succlavia, emotorace, trombosi, embolia gassosa, mal posizionamento) CAT IA Evitare l'uso della femorale CAT IA Preferire la succlavia CAT IB Usare il catetere con minor lume possibile necessario alla gestione del paziente CAT IB Usare la sonda ecografica CAT.IB | Addestrare gli operatori all’inserzione eco guidata per favorire il posizionamento in succlavia evitando così i problemi legati alle medicazioni, alla scialorrea, in corso di niv. Se per motivi clinici posizionata v. femorale sostituirla appena possibile |
| Igiene delle mani | Effettuare l’igiene delle mani con gel idroalcolico prima e dopo l’inserimento del cvc CAT IB | Controllo attivo da parte dell'équipe (es. check list) |
| Massime precauzioni di barriera durante il posizionamnto | Utilizzo di massime precauzioni di barriera per chi posiziona il CVC (cuffietta, mascherina, camice, guanti sterili) e per chiunque assista (cuffietta, mascherina, camice e guanti puliti) e coprire il paziente con un telo sterile. CAT IB | Adeguamento del personale alle linee guida Controllo da parte del personale (check list). |
| Preparazione della cute | Disinfettare la cute con clorexidina 2%(>0.5%)CAT.IA Lasciare asciugare il disinfettante come da indicazione della casa produttrice CAT IB | Adeguamento del personale all’utilizzo della clorexidina anche se non è colorata |
| Adeguato campo sterile | Mantenimento dell’asepsi durante la procedura CAT IB | Formazione del personale Utilizzo dei copri-sonda sterili per procedure eco guidate |
| Adeguato fissaggio | Fissare il CVC con sistema suturless al fine della riduzione delle infezioni CAT.II | Formazione del personale Disponibilità del materiale |
| Gestione dei cateteri posizionati in regime di urgenza | Se CVC posizionato con tecnica non asettica esso deve essere riposizionato entro 48 ore CAT IB | Riposizionamento tempestivo |
| Valutazione della necessità del CVC | Rimuovere prontamente il CVC quando non più necessario CAT IA | Quotidiana rivalutazione della necessità degli accessi vascolari |
Gestione linee
| PROBLEMA | RACCOMANDAZIONI | INTERVENTO PROPOSTO |
Igiene delle mani | Effettuare l’igiene delle mani con gel idroalcolico prima e dopo la gestione delle linee infusionali CAT IB | Controllo attivo da parte dell’équipe |
| Massime precauzioni di barriera durante il posizionamento | Utilizzo delle precauzioni di barriera (cuffietta, mascherina, guanti e camice puliti) CAT IB | Adeguamento del personale alle linee guida Controllo da parte del personale (check list). |
| Inadeguatezza dei tappini perforabili | Usare sistemi needless Sostituzione needless non più frequentemente di 72 ore con tecnica asettica CAT.II | Disponibilità del materiale Addestramento del personale Adeguamento ai tempi di sostituzione |
| Disinfezione delle porte di accesso | Strofinare la porta di accesso con antisettico per 15 secondi (clorex2%) CAT.IA | Controllo/Possibilità di avere salviette pre imbevute di clorexidina al 2%. Controllo delle indicazioni della ditta per i tempi di contatto |
| Sostituzione delle linee di infusione | Sostituire i set di infusione (TUTTI) non più frequentemente che 96 ore, ma almeno ogni 7 giorni CAT.IA Sostituire le linee di infusione utilizzate per somministrare sangue, emoderivati o lipidi, entro 24 ore dall’inizio dell’infusione CAT. IB Sostituire le linee di infusione utilizzate per somministrare PROPOFOL ogni 6-12 ore CAT. IA | Sostituire i set di infusione (TUTTI) non più frequentemente che 96 ore, ma almeno ogni 7 giorni CAT.IA Sostituire le linee di infusione utilizzate per somministrare sangue, emoderivati o lipidi, entro 24 ore dall’inizio dell’infusione CAT. IB Sostituire le linee di infusione utilizzate per somministrare PROPOFOL ogni 6-12 ore CAT. IA |
| Gestione dei lumi in eccedenza | Utilizzare il numero minimo di porte o lumi necessari CAT. IB | Chiudere i lumi quando non più necessari. |
Medicazioni
| PROBLEMA | RACCOMANDAZIONI | INTERVENTO PROPOSTO |
Igiene delle mani | Effettuare l’igiene delle mani con gel idroalcolico prima e dopo le medicazioni CAT IA | Formazione/Controllo |
| Precauzioni di barriera | Indossare guanti puliti per rimuovere medicazione sporca CAT. IC Indassare guanti sterili durante l’esecuzione della medicazione CAT. IC | Controllo sul corretto utilizzo dei DPI ed igiene delle mani Medicare CVC anche controllando che l’operatore indossi la mascherina ed esegua l’igiene delle mani (es. Check list, Controlli random) |
| Tipo di medicazione | Usare una medicazione sterile, trasparente, semipermeabile in poliuretano per coprire il sito di emergenza dei cateteri intravascolari. CAT. IA Usare una medicazione in garza sterile in pazienti con profusa sudorazione o quando il sito d’impianto è sanguinante o sede di perdite CAT.II Prendere in considerazione l’uso dei feltrini a rilascio di clorexidina come strategia per ridurre le infezioni ematiche catetere-correlate. CAT IB | Adeguarsi alle raccomandazioni/Formazione Controllo Eventuale disponibilità dei feltrino a rilascio di clorexindina. |
| Sostituzione delle medicazioni | Sostituire la medicazione ogni qualvolta sia sporca o bagnata o stacccata CATIB Sostituire ogni 7 giorni le medicazioni trasparenti (NO valido per i pediatrici) CATIB Sostituire ogni 2 giorni le medicazioni con garza sterile. CAT II | Formazione Controllo—> Ispezione visiva e documentazione in cartella |
| Ispezione del sito di inserzione | Ispezionare il sito di inserzione del catetere visivamente quando si sostituisce la medicazione o mediante palpazione attraverso la medicazione integra. Se il sito presenta alterazioni in associazione a febbre e altri segni clinici di infezione considerare infezione locale o sistemica correlata al catetere CAT IB | Controllo del sito (per segni di flogosi) Compilazione di una scheda sulla valutazione del sito Controllo |
| Uso di antibiotici topici | Non applicare pomate antimicrobiche sul sito d’impianto del catetere come misura routinaria per la gestione del catetere CAT. IB | |
| Uso di solventi | Non applicare solventi organici (es. acetone o etere) sulla cute durante il cambio della medicazione. CAT. IA |
Aderenza a strategie unificate: miglioramento della qualità delle cure
Un insieme di raccomandazioni cliniche, se applicate in maniera simultanea, assidua e controllata da ogni operatore per ogni paziente, è in grado di minimizzare o azzerare determinate complicanze, garantendo il miglior outcome possibile.
In numerosi studi, l’adozione sistematica e continuativa di poche raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni associate a catetere venoso ha comportato una riduzione drastica e talora addirittura un azzeramento della incidenza di tale complicanza, con rilevante vantaggio clinico e aziendale in termini di mortalità, incidenza di complicanze, prolungamento del tempo di degenza, e costi relativi e assoluti.