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Analisi del percorso nel Day Service oncologico
In ambito oncologico, il percorso assistenziale coinvolge diverse figure professionali e comprende più fasi, dalla programmazione dell'accesso alla valutazione clinica, fino alla somministrazione della terapia e al monitoraggio del paziente.
In questo contesto, la metodologia Lean Healthcare può essere utilizzata per analizzare i processi, individuare attività a non valore aggiunto, ridurre attese e movimentazioni non necessarie e migliorare la continuità del flusso assistenziale (2,3).
Le revisioni della letteratura sul Lean Healthcare hanno evidenziato possibili miglioramenti degli indicatori di processo, tra cui il flusso dei pazienti, pur sottolineando l'eterogeneità dei risultati e i limiti metodologici degli studi disponibili (4,5). È stata inoltre evidenziata l'importanza di valutare la sostenibilità degli interventi nel tempo (5,6).
Il presente contributo descrive l'analisi del percorso assistenziale presso il Day Service della U.O.C. di Oncologia di una struttura ospedaliera del Mezzogiorno e la successiva progettazione di un modello organizzativo migliorato.
Obiettivi di analisi e riprogettazione del percorso
L'obiettivo principale del progetto era analizzare il percorso assistenziale del paziente oncologico nello stato attuale (AS-IS), identificando le principali criticità organizzative, i colli di bottiglia e le attività a non valore aggiunto, con particolare attenzione ai tempi di attesa.
Il secondo obiettivo era elaborare un modello organizzativo futuro (TO-BE) orientato alla standardizzazione della programmazione degli accessi, alla gestione delle poltrone terapeutiche, alla definizione dei ruoli professionali, alla revisione del layout e all'integrazione dei flussi informativi.
Era inoltre previsto un piano di monitoraggio finalizzato a verificare, dopo l'implementazione, gli effetti delle modifiche sui principali indicatori di processo e sulla percezione della qualità dell'assistenza.
Disegno del progetto e percorso clinico osservato
Il progetto di analisi e riprogettazione dei processi è stato condotto nel periodo compreso tra marzo e agosto 2024 presso il Day Service della U.O.C. di Oncologia.
L'osservazione diretta del processo e la tracciatura dei tempi hanno riguardato 25 accessi selezionati nel periodo di osservazione. Non essendo stato previsto un gruppo di confronto, i dati raccolti sono stati utilizzati per descrivere lo stato attuale e costruire il successivo modello progettuale.
Il percorso assistenziale è stato ricostruito attraverso tre macrofasi consecutive:
- Accettazione: Il paziente accedeva al servizio nella giornata e nell'orario programmati. In caso di mancata presentazione, l'infermiere Care Manager verificava la motivazione dell'assenza e procedeva alla riprogrammazione dell'accesso.
- Valutazione clinica: Visita medica, verifica degli esami ematochimici e valutazione dell'idoneità al trattamento. In caso di idoneità, l'infermiere procedeva alla valutazione del patrimonio venoso e alla scelta dell'accesso più appropriato. In caso di non idoneità clinica, il percorso veniva modificato sulla base delle indicazioni mediche e la seduta terapeutica veniva riprogrammata.
- Somministrazione: Una volta confermata l'idoneità, veniva avviata la terapia con monitoraggio clinico e gestione delle eventuali reazioni avverse in collaborazione con il medico.
Strumenti Lean utilizzati per mappare i processi
Per l'analisi del processo sono stati utilizzati quattro strumenti Lean integrati (2,3):
- Value Stream Mapping (VSM): Impiegata per rappresentare le fasi del percorso e distinguere i tempi di processo dai tempi di attesa, consentendo di visualizzare il lead time complessivo.
- Spaghetti Chart: Utilizzato per rappresentare gli spostamenti di pazienti e operatori all'interno della struttura e individuare eventuali movimentazioni ridondanti o criticità legate alla distribuzione degli spazi.
- Diagramma di Ishikawa: Ha consentito di organizzare le possibili cause dei ritardi secondo una logica causa-effetto.
- Foglio A3: Utilizzato per sintetizzare il problema organizzativo, le cause individuate, gli obiettivi e le contromisure proposte.
L'integrazione degli strumenti ha permesso di osservare il processo sia dal punto di vista temporale sia da quello logistico e organizzativo.
Criticità organizzative emerse nello stato attuale
L'analisi dello stato attuale ha evidenziato quattro principali aree di criticità:
- Ambiguità di attività: Sovrapposizione di alcune attvità tra i professionisti presenti durante il turno, con possibile variabilità nell'esecuzione delle attività e nella distribuzione delle responsabilità.
- Preparazione dei farmaci: La cappa utilizzata per la preparazione dei farmaci oncologici è condivisa con altre unità operative, costituendo un vincolo organizzativo che può determinare attese nella disponibilità della terapia.
- Disallineamento degli accessi: Disallineamento tra il progressivo di prenotazione e l'effettivo ordine di accesso alla visita, con conseguente variabilità nella sequenza delle attività.
- Layout logistico complesso: Lo Spaghetti Chart ha evidenziato la complessità degli spostamenti determinata dalla collocazione del servizio al settimo piano della struttura, criticità impattante sui pazienti fragili.
Confronto tra flusso osservato e modello TO-BE
A partire dalle criticità individuate è stato elaborato un modello organizzativo futuro (TO-BE). La Tabella 1 riporta il confronto tra i valori rilevati nello stato attuale e quelli stimati per la configurazione progettata.
| Indicatore di processo | AS-IS osservato | TO-BE progettato |
|---|---|---|
| Lead time complessivo | 325 min | 115 min |
| Tempo di processo (Valore Aggiunto) | 85 min | 40 min |
| Indice di flusso | 3,85 | 2,80 |
Nota: I valori relativi al modello TO-BE sono stime progettuali e non risultati ottenuti dopo l'implementazione.
La riduzione prevista del lead time da 325 a 115 minuti e del tempo di processo da 85 a 40 minuti rappresenta pertanto un obiettivo progettuale. Non è possibile attribuire al progetto una riduzione effettivamente conseguita fino a quando il nuovo modello non sarà implementato e valutato attraverso una successiva raccolta dati. Questa distinzione è particolarmente rilevante nell'interpretazione dei risultati, poiché la letteratura sul Lean Healthcare evidenzia effetti favorevoli soprattutto su alcuni indicatori di processo, ma anche una significativa variabilità metodologica tra gli studi disponibili (4-6).
Interventi organizzativi previsti nel percorso
Sulla base delle criticità emerse sono state progettate le seguenti contromisure finalizzate all'ottimizzazione globale dei flussi e delle agende:
- Pianificazione preventiva delle attività: Definizione delle responsabilità all'interno dell'équipe infermieristica finalizzata a ridurre sovrapposizioni e variabilità nell'organizzazione del turno.
- Pre-valutazione degli esami ematochimici: Acquisizione anticipata della documentazione necessaria prima dell'accesso. Lo scambio di informazioni sanitarie dovrà avvenire esclusivamente mediante strumenti aziendali autorizzati e nel rispetto della normativa vigente sulla protezione dei dati personali.
- Pianificazione strutturata delle poltrone: Programmazione coordinata delle poltrone terapeutiche e delle agende di ammissione per linearizzare gli accessi dei pazienti ed evitare i picchi di affollamento.
Bibliografia
- Ministero della Salute. Linee guida per la gestione dei percorsi in Day Service. Roma: Ministero della Salute; 2021.
- Jones D, Womack J. Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation. 2nd ed. New York: Simon & Schuster; 2003.
- Mazzocato P, Savage C, Brommels M, Aronsson H, Thor J. Lean thinking in healthcare: a realist review of the literature. Qual Saf Health Care. 2010;19(5):376–382. doi:10.1136/qshc.2009.037986.
- D'Andreamatteo A, Ianni L, Lega F, Sargiacomo M. Lean in healthcare: A comprehensive review. Health Policy. 2015;119(9):1197-1209.
- Moraros J, Lemstra M, Nwankwo C. Lean interventions in healthcare: do they actually work? A systematic literature review. Int J Qual Health Care. 2016;28(2):150-165. doi: 10.1093/intqhc/mzv123.
- Andersen H, Røvik KA, Ingebrigtsen T. Lean thinking in hospitals: is there a cure for the absence of evidence? A systematic review of reviews. BMJ Open. 2014;4(1):e003873. doi:10.1136/bmjopen-2013-003873.