Ictus, il tempo conta: il ruolo dell'infermiere

Nell'ictus ischemico ogni minuto senza trattamento costa circa 1,9 milioni di neuroni. Le evidenze più recenti indicano dove l'infermiere recupera tempo: preallerta, triage, door-to-needle e, dopo la riperfusione, febbre, glicemia e deglutizione.

Nell'ictus ischemico acuto il tempo è la variabile che pesa di più sull'esito. Un ictus tipico da occlusione di grosso vaso, se nessuno lo tratta, distrugge circa 1,9 milioni di neuroni al minuto e fa invecchiare il cervello di 3,6 anni per ogni ora, secondo la stima di Saver pubblicata su Stroke (1). La trombolisi entro 3 ore dall'esordio aggiunge circa 10 pazienti liberi da disabilità ogni 100 trattati; tra 3 e 4,5 ore il guadagno scende a 5 (2). Gran parte dei minuti che separano i sintomi dal farmaco passa per le mani dell'infermiere: 118, triage, accesso venoso, prelievi, parametri, trasferimento in TC.

Quanti neuroni perde il cervello per ogni minuto di ictus?

Circa 1,9 milioni, insieme a 14 miliardi di sinapsi e 12 km di fibre mieliniche. Jeffrey Saver ha costruito la stima nel 2006 incrociando dati di neurostereologia e imaging: un ictus sopratentoriale da occlusione di grosso vaso raggiunge in media un volume finale di 54 mL ed evolve in circa 10 ore (1).

In un'ora il conto arriva a 120 milioni di neuroni e 714 km di fibre. Sono valori ricavati da un modello, e l'autore lo dichiara: modificando i singoli parametri cambiano le cifre, l'ordine di grandezza resta lo stesso. Da questo lavoro nasce lo slogan «time is brain» che oggi organizza le reti ictus.

Trombolisi e trombectomia: quanto beneficio si perde aspettando

Il beneficio di entrambe le terapie cala a ogni ora di ritardo. La metanalisi dello Stroke Thrombolysis Trialists' Collaborative Group su Lancet, con i dati individuali di 6.756 pazienti da 9 studi randomizzati, mostra che l'alteplase aumenta la probabilità di esito favorevole (Rankin modificata 0-1 a 3-6 mesi) entro 4,5 ore, a qualsiasi età e gravità; oltre questa soglia la differenza non è più significativa (2). Con il farmaco le emorragie intracraniche sintomatiche salgono dall'1,3% al 6,8%; entro 3 ore, però, il guadagno in sopravvivenza senza disabilità supera di molto l'eccesso di morti emorragiche precoci, stimato intorno al 2% (2).

Per la trombectomia la metanalisi HERMES pubblicata su JAMA ha analizzato 1.287 pazienti con occlusione di grosso vaso: il vantaggio sulla terapia medica perde significatività dopo 7 ore e 18 minuti dall'esordio alla puntura arteriosa, e ogni ora di ritardo nella riperfusione riduce di 5,2 punti percentuali la quota di pazienti autonomi a 3 mesi (3). La tabella riassume i dati principali.

Fonti: Emberson et al., Lancet 2014 (2); Saver et al., JAMA 2016 (3).

Le linee guida AHA/ASA 2026 sull'ictus ischemico acuto raccomandano tenecteplase 0,25 mg/kg (massimo 25 mg) o alteplase 0,9 mg/kg entro 4,5 ore, con l'indicazione di iniziare il trattamento il prima possibile garantendo la sicurezza della somministrazione (4). Il dosaggio a peso rende prezioso un dato che spesso l'infermiere raccoglie in triage: il peso del paziente.

Recuoerare i minuti prima che il paziente arrivi in TC

Prima ancora della porta del pronto soccorso. Le linee guida AHA/ASA 2026 danno raccomandazione di classe 1 a tre interventi preospedalieri: la notifica anticipata dell'ospedale da parte dei soccorritori, l'uso di una scala breve per l'ictus in ambulanza, utile anche a sospettare un'occlusione di grosso vaso, e le unità mobili per l'ictus dove disponibili (4). La stessa linea guida chiede team multidisciplinari che comprendano clinici, infermieri e personale di laboratorio e radiologia.

Un abstract presentato al congresso AAN 2025 e pubblicato su Neurology dà una misura dell'effetto della preallerta (5). Su 456 pazienti trombolisati arrivati in ambulanza, estendere l'allerta del 118 dal pronto soccorso al team ictus ha ridotto il door-to-needle da 33,7 a 27,2 minuti e il door-to-CT da 10,2 a 8,6 minuti; il Rankin medio a 90 giorni è sceso da 1,81 a 1,27. Si tratta di un confronto prima-dopo su dati di registro, presentato come abstract: un segnale coerente con la linea guida, da confermare con studi completi.

Il riferimento operativo per misurarsi resta il programma Target: Stroke dell'American Heart Association: door-to-needle entro 60 minuti in almeno l'85% dei pazienti trombolisati, entro 45 minuti nel 75% ed entro 30 minuti nel 50% (6). In Italia la stessa logica guida i percorsi «codice ictus» tra 118, pronto soccorso e stroke unit, con l'infermiere di centrale operativa e di triage come primo anello.

Cosa cambia con un infermiere dedicato all'ictus in emergenza?

Uno studio cinese del 2025 associa la presenza di un infermiere specialista in emergenza ictus a tempi più brevi e a esiti migliori. Lo studio di Chen e Wang su Medicine ha confrontato 280 pazienti sottoposti a rivascolarizzazione: in 140 il percorso includeva infermieri con almeno 5 anni di esperienza in neurologia o emergenza e una certificazione specifica, incaricati di triage rapido, coordinamento tra reparti, preparazione e somministrazione del trombolitico, monitoraggio neurologico ed educazione di paziente e familiari (7).

Nel gruppo con l'infermiere dedicato il door-to-needle medio è sceso da 89,8 a 37,1 minuti, il Rankin a 90 giorni da 2,50 a 1,29 e le emorragie intracraniche sintomatiche dal 9,3% al 2,1%. Il disegno però è retrospettivo e monocentrico, il testo presenta incongruenze nei dati e l'ampiezza degli effetti fa pensare che pesino anche altri cambiamenti organizzativi. Il dato da portare in reparto è il modello di lavoro, con compiti chiari e una persona che coordina, più che la dimensione dei numeri.

Dopo la riperfusione il tempo conta ancora per l'infermiere?

Sì: la tempestività con cui l'infermiere riconosce e tratta febbre, iperglicemia e disfagia cambia l'esito a 90 giorni. Lo studio QASC pubblicato su Lancet, un trial randomizzato a cluster in 19 stroke unit australiane, ha introdotto protocolli avviati dagli infermieri per questi tre problemi. La quota di pazienti morti o dipendenti a 90 giorni è scesa dal 58% al 42%, con un numero di pazienti da trattare pari a 6,4 (8).

La deglutizione merita un'attenzione a parte. Secondo la linea guida ESO-ESSD sulla disfagia post-ictus il disturbo interessa più della metà dei pazienti in fase acuta, e lo screening di tutti i pazienti riduce polmonite e mortalità precoce (9). Sul fronte dei parametri, le linee guida AHA/ASA 2026 sconsigliano due eccessi: l'insulina endovenosa per raggiungere un target di 80-130 mg/dL, che non migliora l'esito a 3 mesi, e la riduzione intensiva della pressione sotto 140 mmHg dopo trombolisi (4).

Dove l'infermiere fa risparmiare tempo

• Ora di esordio: chiedere e documentare l'ultimo momento in cui il paziente è stato visto in buona salute; senza questo dato la finestra terapeutica non si calcola.
• Preallerta: dal 118 al team ictus, con età, ora di esordio, scala preospedaliera e terapie in corso, anticoagulanti compresi.
• In triage: glicemia capillare subito, peso del paziente, accesso venoso e prelievi senza ritardare la TC.
• Prima della TC: pressione arteriosa e scala neurologica registrate con l'orario, paziente pronto al trasferimento.
• Dopo il trattamento: nulla per bocca fino allo screening della deglutizione; temperatura, glicemia e pressione secondo il protocollo aziendale.
• Documentazione: ogni orario (arrivo, TC, bolo, puntura) annotato in cartella, perché l'audit sul door-to-needle parte da lì.

Bibliografia

1. Saver JL. Time is brain--quantified. Stroke. 2006;37(1):263-6. doi: https://doi.org/10.1161/01.STR.0000196957.55928.ab
2. Emberson J, et al.; Stroke Thrombolysis Trialists' Collaborative Group. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014;384(9958):1929-35. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60584-5
3. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Time to treatment with endovascular thrombectomy and outcomes from ischemic stroke: a meta-analysis. JAMA. 2016;316(12):1279-88. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2016.13647
4. Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, Adeoye O, Alexandrov AW, Ansari SA, et al. 2026 Guideline for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026. doi: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000513
5. Lodhi OUH, Bowers J, Parameswaran A, Vandeburgh J, Labin E. Pre-hospital notification to stroke team significantly improves acute ischemic stroke outcome [abstract]. Neurology. 2025. doi: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000210865
6. American Heart Association. Target: Stroke Phase III. Higher goals for greater good [Internet]. 2018 [consultato il 28 ottobre 2026]. Disponibile su: https://www.stroke.org/-/media/files/professional/quality-improvement/target-stroke/target-stroke-phase-iii/aha-qi-target-stroke-phase-3-brochure.pdf
7. Chen X, Wang F. The role of stroke emergency specialist nurses in revascularization therapy for acute ischemic stroke. Medicine (Baltimore). 2025;104(52):e46438. doi: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000046438
8. Middleton S, McElduff P, Ward J, Grimshaw JM, Dale S, D'Este C, et al. Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lancet. 2011;378(9804):1699-706. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61485-2
9. Dziewas R, Michou E, Trapl-Grundschober M, Lal A, Arsava EM, Bath PM, et al. European Stroke Organisation and European Society for Swallowing Disorders guideline for the diagnosis and treatment of post-stroke dysphagia. Eur Stroke J. 2021;6(3):LXXXIX-CXV. doi: https://doi.org/10.1177/23969873211039721

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