In Italia le stime più recenti attribuiscono alla BPCO una prevalenza del 5,6% negli adulti. Il numero reale di persone con la malattia supera probabilmente i 3,5 milioni, e la BPCO è la sesta patologia cronica più diffusa nel Paese (1). Causa oltre il 55% dei decessi per malattie respiratorie (1). Molte diagnosi arrivano tardi, spesso dopo una riacutizzazione: a livello globale meno del 6% degli adulti ha ricevuto una diagnosi ufficiale (1).
Infermiere a scuola: laurea richiesta, contratto da diplomato.
Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) e Altems (Alta scuola di economia e management dei sistemi sanitari dell'Università Cattolica) hanno pubblicato la versione 3.0 del modello di riferimento per il Percorso Preventivo Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PPDTA) della BPCO nell'adulto, datata 14 ottobre 2026. Regioni e Aziende sanitarie lo adattano al proprio contesto: il testo riporta riquadri da completare a livello locale (1).
Per l'infermiere il percorso parla in modo esplicito di educazione terapeutica, tecnica inalatoria, aderenza, vaccinazioni e riconoscimento precoce delle riacutizzazioni. Nella tabella delle responsabilità l'infermiere di famiglia o di comunità (IFoC) compare in tre fasi: trattamento, follow-up ed educazione (1).
Come si arriva alla diagnosi di BPCO?
Entrano nel percorso gli adulti con sintomi respiratori cronici (dispnea, tosse, espettorazione, ridotta tolleranza allo sforzo), esposizione a fattori di rischio e ostruzione bronchiale documentata: rapporto tra volume espiratorio massimo al primo secondo (FEV1) e capacità vitale forzata (FVC) inferiore a 0,7 dopo broncodilatatore (1). Restano fuori i minori di 18 anni, chi ha un rapporto FEV1/FVC pari o superiore a 0,70 e chi ha un'ostruzione completamente reversibile dopo broncodilatatore, quadro che suggerisce l'asma (1).
Il documento chiede di considerare la BPCO in chi ha più di 35 anni e presenta dispnea persistente, tosse o espettorazione croniche, infezioni respiratorie ricorrenti, esposizione a fumo, polveri o fumi, o familiarità (1). Il medico del RUAP (Ruolo Unico di Assistenza Primaria) intercetta il sospetto. Se dispone dello strumento, esegue la spirometria semplice. Altrimenti invia il paziente a un ambulatorio pneumologico (1).
Prima della conferma, il documento indica interventi non farmacologici: cessazione del fumo, educazione sanitaria, riduzione dei fattori di rischio. Il trattamento farmacologico si limita al controllo dei sintomi, senza terapie inalatorie di mantenimento (1). Lo pneumologo conferma la diagnosi e valuta la gravità. Può chiedere test di funzionalità respiratoria completi, TC del torace, diffusione alveolo-capillare, saturimetria con emogasanalisi (consigliata se la SaO2 scende sotto il 92%), test del cammino dei sei minuti e indice BODE (1).
La valutazione si basa su tre dimensioni: grado di ostruzione, entità dei sintomi (test CAAT o scala mMRC) e frequenza e gravità delle riacutizzazioni (1,2).
| Grado GOLD | FEV1 post-broncodilatatore (% del predetto) | Gravità |
|---|---|---|
| GOLD 1 | 80% o più | Lieve |
| GOLD 2 | da 50% a meno di 80% | Moderata |
| GOLD 3 | da 30% a meno di 50% | Severa |
| GOLD 4 | meno di 30% | Molto severa |
Il CAAT (Chronic Airways Assessment Test) misura l'impatto della malattia con otto domande. Punteggi inferiori a 10 sono rari nelle persone con BPCO, valori superiori a 10 sono insoliti nei soggetti sani (1). Il documento ricorda che il CAAT non stratifica in classi di gravità: misura il carico dei sintomi.
GOLD 2026 ha sostituito i gruppi A-B-C-D con tre gruppi, A, B ed E (1,2):
| Gruppo | Profilo | Terapia iniziale indicata | Chi segue il paziente |
|---|---|---|---|
| A | mMRC 0-1 o CAAT sotto 10, nessuna riacutizzazione moderata o severa nell'anno | Un broncodilatatore (a lunga durata d'azione di prima scelta) | Medico di famiglia / RUAP |
| B | mMRC 2 o più o CAAT 10 o più, nessuna riacutizzazione | LABA + LAMA | Medico di famiglia / RUAP |
| E | Almeno una riacutizzazione moderata o severa nell'anno | LABA + LAMA; triplice con ICS se eosinofili 300/mm³ o più | Gestione integrata RUAP e pneumologo |
LABA: beta2-agonista a lunga durata d'azione. LAMA: antimuscarinico a lunga durata d'azione. ICS: corticosteroide inalatorio.
Qual è il ruolo dell'infermiere nel percorso?
Il gruppo CORE multidisciplinare comprende pneumologo, infermiere (case manager, di famiglia o di comunità, esperto in malattie respiratorie), fisioterapista esperto in riabilitazione respiratoria, medico di medicina generale (MMG) e radiologo. Si aggiungono psicologo o psichiatra e assistente sociale quando servono (1). La tabella riassume le responsabilità indicate dal documento (1).
| Figura | Fase | Responsabilità | Telemedicina |
|---|---|---|---|
| Infermiere di famiglia o di comunità (IFoC) | Trattamento | Promuove l'aderenza alla terapia e supporta la presa in carico proattiva. | Teleassistenza |
| Follow-up | Monitora il paziente stabile con BPCO lieve o moderata, verifica lo stato vaccinale e promuove l'adesione alle vaccinazioni. | Telemonitoraggio | |
| Educazione | Insegna a paziente, famiglia e caregiver a riconoscere i segnali di peggioramento, usare i farmaci e seguire il piano terapeutico. Favorisce il self-empowerment e promuove le vaccinazioni. | Teleassistenza | |
| MMG | Tutte le fasi | Primo contatto con il sospetto di BPCO, terapia, follow-up del paziente lieve o moderato, riacutizzazioni lievi gestibili a domicilio. | Teleconsulto, telemonitoraggio |
| Pneumologo | Tutte le fasi | Conferma la diagnosi, imposta la terapia entro 15 giorni dalla conferma, rivaluta almeno ogni 6 mesi i pazienti gravi e molto gravi. | Teleconsulto, televisita |
| Fisioterapista respiratorio | Follow-up | Pianifica e conduce la riabilitazione dopo la riacutizzazione ed educa paziente e caregiver. | Teleriabilitazione |
Una differenza rispetto ad altri PPDTA: nella tabella delle responsabilità il documento dettaglia solo l'IFoC. Case manager e infermiere esperto in malattie respiratorie compaiono nella composizione del gruppo, senza compiti propri (1). Spetta alle Regioni e alle Aziende precisarli.
Le Centrali Operative Territoriali (COT) coordinano dimissione protetta, Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), visite specialistiche, telemonitoraggio e servizi sociosanitari (1).
La gestione infermieristica: cosa fare in pratica
Tecnica inalatoria e aderenza
Il documento definisce la tecnica inalatoria un'abilità da imparare e mantenere nel tempo. La spiegazione a voce non basta: servono piani d'azione scritti e dimostrazioni pratiche, ripetute in modo programmato, anche quando il paziente ritira i farmaci (1). Gli incontri insegnano a scegliere l'inalatore giusto (polvere, spray predosato, nebulizzatore) e il distanziatore adatto, a individuare gli errori e a correggerli (1).
Il problema è diffuso. Una revisione sistematica di 144 studi, con oltre 54.000 pazienti, ha trovato una tecnica scorretta nel 31% dei test e non ha rilevato miglioramenti in quarant'anni. Con gli spray predosati il 45% dei pazienti sbaglia il coordinamento tra erogazione e inspirazione (6).
Educazione e autogestione
Il PPDTA elenca i contenuti dell'educazione: significato della diagnosi, fattori di rischio, differenza tra farmaci di mantenimento e farmaci per l'acuto, effetti collaterali, riconoscimento del peggioramento e comportamento da tenere (1). Per la comunicazione indica empatia, domande aperte, informazioni personalizzate e un riassunto "a specchio" per verificare che il paziente abbia capito (1).
L'evidenza sull'autogestione è modesta ma coerente. Nella revisione Cochrane del 2022 (27 studi, 6.008 partecipanti) i programmi riducono la probabilità di un ricovero respiratorio (odds ratio 0,75; intervallo di confidenza al 95%: 0,57-0,98), con prove di qualità molto bassa. Migliorano la qualità di vita di circa 3 punti sulla scala SGRQ, sotto la soglia clinicamente rilevante di 4 punti (4).
Fumo, vaccinazioni e attività fisica
Smettere di fumare resta l'intervento imprescindibile. Il paziente che fuma va incoraggiato a smettere a ogni contatto e indirizzato al centro antifumo territoriale, che offre counseling, supporto comportamentale e, se indicato, terapia farmacologica (1). Il counseling vaccinale riguarda anche il caregiver, che riduce il rischio di trasmettere infezioni respiratorie in casa (1). Sull'attività fisica il documento riconosce un limite: gli studi non definiscono ancora in modo univoco tipo, intensità e frequenza dell'esercizio più efficace (1).
Paziente grave: riabilitazione, ossigeno e ventilazione
Nella BPCO grave o molto grave lo pneumologo gestisce il paziente nell'ambulatorio specialistico. La riabilitazione respiratoria è un programma multidisciplinare con esercizio strutturato, training respiratorio, educazione, supporto nutrizionale e psicologico (1). Dopo una riacutizzazione ospedalizzata, una revisione Cochrane (20 studi, 1.477 partecipanti) mostra meno riammissioni (odds ratio 0,44) e un miglioramento della qualità di vita di 7,8 punti SGRQ. L'effetto sulla mortalità non è significativo (5).
L'ossigenoterapia domiciliare a lungo termine è indicata nell'insufficienza respiratoria cronica con PaO2 sotto 55 mmHg o SaO2 sotto l'88%, confermata in almeno due occasioni nell'arco di tre settimane. Vale anche con PaO2 tra 55 e 60 mmHg in presenza di ipertensione polmonare, policitemia (ematocrito sopra il 55%) o segni di scompenso destro. La prescrizione spetta solo allo pneumologo. Una nuova emogasanalisi arteriosa si esegue dopo 2-3 mesi (1). La terapia ventilatoria parte solo in ricovero, in un setting pneumologico dedicato (1). L'infermiere monitora aderenza e sicurezza d'uso dell'ossigeno a domicilio (1).
Follow-up
Il paziente lieve o moderato viene rivalutato di norma ogni anno: sintomi, spirometria, rischio di riacutizzazioni, emocromo con eosinofili. Nel paziente grave o molto grave la rivalutazione avviene almeno ogni sei mesi. Comprende anamnesi, aderenza, tecnica inalatoria, funzione respiratoria e conta delle riacutizzazioni (1). Se compaiono scompenso cardiaco, neoplasie o disturbi cognitivi, il MMG invia il paziente all'ambulatorio pneumologico (1).
Il testo prevede anche la rilevazione di esiti riferiti dal paziente: CAAT, mMRC, EQ-5D, questionari sull'esperienza di cura. Il documento propone una somministrazione con cadenza semestrale, registrata nei flussi informativi (1).
Appropriatezza: meno farmaci, quando possibile
La prevenzione quaternaria riguarda anche chi assiste. Il documento invita a limitare i corticosteroidi inalatori alle persone con indicazione chiara, a rivalutare e semplificare gli schemi inalatori nel paziente stabile e a riservare antibiotici e steroidi sistemici alle riacutizzazioni con criteri clinici precisi (1). Sul piano prescrittivo l'AIFA ha aggiornato la Nota 99: per la triplice terapia in unico inalatore non serve più il piano terapeutico specialistico (8).
Telemedicina e intelligenza artificiale
Il documento collega a ogni fase una modalità di telemedicina: teleconsulto tra MMG e pneumologo, televisita, telemonitoraggio, teleassistenza e teleriabilitazione (1). Cita anche la piattaforma MIA di Agenas, uno strumento di supporto decisionale basato sull'intelligenza artificiale a disposizione del medico, da usare nel rispetto dell'autonomia professionale e delle norme (1). Prevede formazione specifica per il personale su telemedicina, tutela dei dati e piattaforme di intelligenza artificiale (1).
Che cosa fare in caso di riacutizzazione?
Il documento definisce la riacutizzazione come un peggioramento di dispnea, tosse, quantità e purulenza dell'espettorato oltre le normali variazioni quotidiane, che richiede di modificare la terapia. Peggiora la qualità di vita, accelera il declino della funzione polmonare e aumenta la mortalità, soprattutto se serve il ricovero (1). Chi ha già avuto riacutizzazioni ha il rischio più alto di averne ancora (3).
Riacutizzazione: i due punti di accesso
| Quadro | Cosa prevede il percorso |
|---|---|
| Quadro lieve o moderato | il MMG valuta il paziente, può usare la proteina C-reattiva da sangue capillare e i test rapidi, intensifica il broncodilatatore a breve durata d'azione e, nella forma moderata, aggiunge corticosteroidi sistemici per non oltre 5 giorni. L'antibiotico (circa 5 giorni) è indicato con espettorato purulento (1). |
| Quadro grave o senza risposta alla terapia | accesso al Dipartimento di emergenza-urgenza (DEA) per valutazione clinica e strumentale ed eventuale ricovero (1). |
Se la terapia funziona, il MMG pianifica un controllo a tre mesi. Se la risposta è parziale o assente, rivaluta il paziente e verifica le indicazioni al ricovero. In assenza di indicazioni, attiva un consulto telefonico o un teleconsulto con lo pneumologo (1).
Dopo la dimissione dal DEA o dal reparto il documento prevede un follow-up entro 30 giorni, preferibilmente entro 1-2 settimane nei pazienti ad alto rischio, e una rivalutazione a 12-16 settimane. Il follow-up verifica aderenza, tecnica inalatoria, necessità di ossigenoterapia, attività fisica, comorbilità e l'attivazione di un percorso di riabilitazione (1).
Quali indicatori misurano il percorso?
Il set minimo conta 14 indicatori: uno di struttura, due di volume, sette di processo, quattro di esito. Usano i flussi sanitari correnti: farmaceutica territoriale, schede di dimissione ospedaliera (SDO), emergenza-urgenza (EMUR) e altri (1). Otto indicatori toccano ciò che l'infermiere educa, coordina o verifica:
| Indicatore | Valore soglia |
|---|---|
| Persone con BPCO moderata o severa vaccinate contro l'influenza nell'ultimo anno | 75% o più |
| Persone con BPCO vaccinate contro il Covid-19 nell'ultimo anno | 75% o più |
| Persone con BPCO moderata o severa visitate dallo pneumologo secondo la tempistica prevista | Non indicata |
| Persone con disponibilità di broncodilatatori a lunga durata d'azione nei 12 mesi dopo il ricovero | 75% o più (riportato nel numeratore) |
| Persone prese in carico dal SIAD con supporto respiratorio domiciliare (ossigeno o ventiloterapia) | Non indicata |
| Accessi in pronto soccorso per BPCO mediati da un professionista sanitario (MMG, continuità assistenziale, specialista) | Non indicata |
| Riammissioni ospedaliere a 30 giorni per BPCO riacutizzata | Non indicata |
| Persone con almeno un accesso in PS o un ricovero per BPCO nell'anno | Meno del 20% |
Una cautela: i dati amministrativi non contengono l'esito della spirometria. Il documento individua quindi la BPCO moderata o severa con indicatori indiretti: ricoveri con diagnosi di BPCO, prescrizioni ravvicinate di antibiotico e corticosteroide sistemico, esenzione per BPCO, tre o più prescrizioni di farmaci per le malattie ostruttive delle vie respiratorie, ossigenoterapia o ventiloterapia domiciliare. Considera solo i pazienti da 35 anni in su (1).
Cosa resta da definire?
Il modello lascia alle Regioni la scelta di strutture e risorse. Il DM 77/2022 prevede lo standard di un IFoC ogni 3.000 abitanti (7). Quanti infermieri operino in ogni territorio dipende dall'attuazione locale. Il documento prevede una revisione annuale e audit periodici tra gli specialisti coinvolti (1).
Il progetto ha ricevuto sponsorizzazioni incondizionate da dieci aziende del settore biomedico, elencate nel documento (1).
Punti pratici
- Controlla la tecnica inalatoria a ogni contatto, comprese le consegne dei farmaci, e fai ripetere il gesto al paziente (1,6).
- Scegli con il paziente inalatore e distanziatore adatti alla sua abilità e correggi gli errori (1).
- Chiedi del fumo a ogni contatto e indirizza al centro antifumo territoriale (1).
- Verifica lo stato vaccinale del paziente e del caregiver e chiedi se ha ricevuto il counseling (1).
- Insegna a riconoscere il peggioramento di dispnea, tosse ed escreato e a chi telefonare (1).
- Dopo una riacutizzazione, controlla che siano fissati il follow-up e l'accesso alla riabilitazione (1).
I contenuti informano la pratica professionale. Protocolli aziendali, PPDTA regionale e giudizio clinico restano il riferimento per il singolo paziente.
Domande frequenti
Che cos'è un PPDTA?
È il Percorso Preventivo Diagnostico Terapeutico Assistenziale. Raccoglie gli elementi clinici, organizzativi e valutativi che Regioni e Aziende usano per costruire o rivedere i propri percorsi, prevenzione compresa (1).
Il PPDTA di Agenas è obbligatorio?
Il documento è un modello di riferimento. Regioni e Aziende lo adattano alle proprie specificità e completano le parti lasciate al livello locale (1).
Come si distingue la BPCO dall'asma?
La BPCO richiede un'ostruzione bronchiale persistente dopo broncodilatatore, con rapporto FEV1/FVC inferiore a 0,7. Un'ostruzione completamente reversibile dopo broncodilatatore suggerisce l'asma ed esclude il paziente dal percorso (1).
Chi segue il paziente con BPCO?
Il medico di famiglia segue i pazienti lievi e moderati e i gruppi A e B. Lo pneumologo segue i pazienti gravi e molto gravi e, insieme al MMG, i pazienti del gruppo E (1).
Quando serve l'ossigenoterapia a lungo termine?
Con insufficienza respiratoria cronica stabile e PaO2 sotto 55 mmHg o SaO2 sotto l'88%, confermate in almeno due occasioni nell'arco di tre settimane, o con valori intermedi e complicanze come ipertensione polmonare. Il documento riserva la prescrizione allo pneumologo (1).
Conclusioni
Il PPDTA BPCO attribuisce all'infermiere compiti che già svolge: educazione, controllo della tecnica inalatoria, counseling su fumo e vaccinazioni, monitoraggio del paziente stabile. Li inserisce in un percorso con fasi, tempi e indicatori misurabili. La parte più incerta riguarda i ruoli di case manager e infermiere esperto in malattie respiratorie, che il documento nomina senza dettagliare. Il passaggio decisivo avviene a livello regionale e aziendale.
Bibliografia
- Agenas, ALTEMS Università Cattolica del Sacro Cuore. Modello di riferimento per la definizione del Percorso Preventivo Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PPDTA). BPCO nell'adulto. Versione 3.0 [Internet]. Roma: Agenas; ottobre 2026 [consultato il 21 ottobre 2026]. Disponibile su: [URL di pubblicazione da inserire].
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2026 GOLD Report. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD [Internet]. GOLD; 2026 [consultato il 21 ottobre 2026]. Disponibile su: https://goldcopd.org
- Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010;363(12):1128-38. doi:10.1056/NEJMoa0909883.
- Schrijver J, Lenferink A, Brusse-Keizer M, Zwerink M, van der Valk PDLPM, van der Palen J, et al. Self-management interventions for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2022;(1):CD002990. doi:10.1002/14651858.CD002990.pub4.
- Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(12):CD005305.
- Sanchis J, Gich I, Pedersen S; Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT). Systematic review of errors in inhaler use: has patient technique improved over time? Chest. 2016;150(2):394-406. doi:10.1016/j.chest.2016.03.041.
- Ministero della Salute. Decreto 23 maggio 2022, n. 77. Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale. Gazzetta Ufficiale n. 144 del 22 giugno 2022.
- Agenzia Italiana del Farmaco. Nota AIFA 99 [Internet]. Roma: AIFA [consultato il 21 ottobre 2026]. Disponibile su: https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1728122/nota-99.pdf