Il lavoro infermieristico invisibile e la misura dei processi

Riconoscere il lavoro infermieristico invisibile per ripensare la misurazione delle performance, il governo dei processi assistenziali e le strategie di gestione organizzativa.

Il coordinamento infermieristico oltre le prestazioni

Gli indicatori di processo e di esito offrono informazioni utili per programmare e valutare l'assistenza. La loro interpretazione richiede però una domanda preliminare: quali componenti del lavoro descrivono e quali rimangono sullo sfondo?

Accanto agli interventi direttamente erogati, la pratica infermieristica comprende pianificazione, gestione delle priorità e raccordo tra professionisti. In uno studio etnografico sul lavoro degli infermieri ospedalieri nel Regno Unito, Davina Allen ha analizzato questa dimensione organizzativa, mostrando come il contributo professionale si estenda oltre la relazione diretta con il paziente¹.

Il termine “lavoro invisibile” indica, quindi, le componenti meno esplicitamente rappresentate nei sistemi di rilevazione. Non coincide automaticamente con attività non documentate: un'informazione può essere presente nella cartella senza essere utilizzata dagli indicatori organizzativi.

Si consideri un esempio ipotetico: per organizzare un trasferimento, un infermiere verifica le condizioni assistenziali, concorda tempi e modalità con l'unità ricevente e coordina risorse e informazioni. Il completamento del trasferimento è rilevabile; questo dato, tuttavia, non descrive necessariamente il lavoro di coordinamento necessario a realizzarlo. Allen offre una prospettiva interpretativa, senza quantificare il fenomeno nei servizi italiani¹.

La distanza tra lavoro previsto e attività quotidiana

Gli studi sulla resilienza dei sistemi sanitari distinguono il work-as-imagined, cioè il lavoro come viene rappresentato nella progettazione di procedure e percorsi, dal work-as-done, ossia il lavoro concretamente svolto nelle condizioni operative².

Uno studio in due terapie intensive, in Australia e Danimarca, ha utilizzato il Functional Resonance Analysis Method (FRAM) per analizzare i processi. Il confronto con i professionisti ha individuato passaggi mancanti o incompatibili con la pratica nelle procedure in preparazione². Sono esperienze circoscritte, non una dimostrazione di efficacia generalizzabile.

La variabilità clinica può richiedere una revisione delle priorità, per esempio quando un paziente peggiora. Gli adattamenti non sono però tutti appropriati o sicuri: alcuni possono compensare difficoltà organizzative che richiedono una soluzione².

Per il management infermieristico, il confronto tra procedure e pratica può quindi aiutare a individuare dove servano chiarimenti sulle responsabilità, risorse adeguate o una diversa sequenza delle attività.

Carico cognitivo e interruzioni nella pratica infermieristica

Il carico cognitivo riguarda le risorse mentali richieste per elaborare informazioni, mantenere l'attenzione e prendere decisioni. Il numero di attività eseguite, da solo, non descrive queste richieste³.

Una scoping review del 2024 sulla misurazione soggettiva del carico cognitivo e la sua applicabilità all'infermieristica di emergenza ha incluso 57 studi. Ha identificato cinque misure generali e relative varianti; il NASA Task Load Index era lo strumento più utilizzato. Nel materiale esaminato non emergevano scale sviluppate per gli infermieri di emergenza³. Il dato riguarda quella ricerca, non l'assenza attuale di strumenti idonei.

Le interruzioni richiedono un'attenzione analoga. Una comunicazione urgente può essere necessaria all'assistenza; per interpretarla occorre considerarne contenuto, momento e attività interrotta, anziché limitarne l'analisi al conteggio³.

Un'indagine trasversale tramite questionario online, condotta su 646 infermieri di tre strutture della provincia cinese di Henan, ha rilevato associazioni tra interruzioni riferite, carico percepito, assistenza omessa e salute fisica e mentale⁴.

Lo studio non ha osservato direttamente le interruzioni. Il disegno trasversale e i dati autoriferiti non consentono di stabilire rapporti causali, né di trasferire automaticamente i risultati alle organizzazioni italiane. Non offre una misura complessiva del lavoro invisibile.

Lavoro poco rappresentato e assistenza omessa sono distinti?

Un'attività svolta ma poco rappresentata dagli indicatori è diversa da un intervento assistenziale necessario che viene omesso o ritardato. Il lavoro invisibile riguarda la visibilità di un contributo realizzato; la missed nursing care riguarda una mancata o incompleta erogazione dell'assistenza⁵.

La revisione sistematica di Breno e collaboratori del 2025 ha esaminato sette studi sul rapporto tra assistenza omessa ed eventi avversi nei pazienti ospedalizzati. Cinque riportavano associazioni positive, mentre due presentavano risultati inversi o non significativi. L'eterogeneità dei metodi e dei contesti limita le conclusioni; sono necessari studi longitudinali per chiarire i rapporti causali⁵.

Le cure omesse possono essere analizzate come problema di qualità e sicurezza. Non rappresentano però un indicatore sostitutivo di tutte le attività organizzative o cognitive svolte dagli infermieri. Occorre definire il fenomeno di interesse prima di scegliere lo strumento per rilevarlo.

Integrare le informazioni per guidare le scelte organizzative

Come proposta operativa, il management può partire da un processo circoscritto, per esempio i trasferimenti, e confrontare quanto previsto con quanto avviene nei turni. Osservazioni dei flussi e confronto con i professionisti possono far emergere passaggi di coordinamento e difficoltà ricorrenti. L'analisi delle interdipendenze trova un riferimento metodologico nelle esperienze descritte con FRAM².

Se la domanda riguarda invece il carico cognitivo, occorre scegliere misure coerenti con tale costrutto e verificarne l'adeguatezza al contesto³. Tempi osservati, percezioni dei professionisti ed esiti sensibili forniscono informazioni diverse e devono essere interpretati secondo il loro significato.

Nel caso ipotetico dei trasferimenti, ripetuti contatti per reperire le stesse informazioni potrebbero suggerire di rivedere il passaggio delle consegne. È una proposta da verificare localmente: l'analisi dovrebbe orientare una decisione e consentire di valutarne gli effetti, tenendo conto anche del tempo necessario alla raccolta dei dati.

Comprendere il lavoro effettivo può arricchire la lettura degli indicatori esistenti. Per il management infermieristico, rendere visibili coordinamento e richieste cognitive significa disporre di informazioni più aderenti ai processi, da utilizzare nella progettazione del lavoro e nel miglioramento dell'assistenza.

Riferimenti

1. Allen D. Re-conceptualising holism in the contemporary nursing mandate: from individual to organisational relationships. Soc Sci Med. 2014;119:131-8. doi: 10.1016/j.socscimed.2014.08.036
2. Clay-Williams R, Hounsgaard J, Hollnagel E. Where the rubber meets the road: using FRAM to align work-as-imagined with work-as-done when implementing clinical guidelines. Implement Sci. 2015;10:125. doi: 10.1186/s13012-015-0317-y
3. Surendran A, Beccaria L, Rees S, Mcilveen P. Cognitive mental workload of emergency nursing: a scoping review. Nurs Open. 2024;11(2):e2111. doi: 10.1002/nop2.2111
4. Liu Q, Lu Y, Zhai S, Dai C, Kan C, Chen C. Workflow interruptions, perceived workload and missed nursing: their impact on nurses' health status: a structural equation model. J Adv Nurs. 2026;82(1):311-20. doi: 10.1111/jan.16855
5. Breno F, Marchetti D, Cattani D, Cosmai S, Mancin S, Lopane D, et al. Contributing factors to missed nursing care: a systematic review with clinical implications for practice and patient safety. Appl Nurs Res. 2025;85:152002. doi: 10.1016/j.apnr.2025.152002