Accessi vascolari: nuove tecnologie ed evidenze

Scritto il 15/09/2026
da Redazione
Ecografo, ECG intracavitario e colla in cianoacrilato hanno cambiato il modo di impiantare e gestire un catetere venoso. Le Raccomandazioni GAVeCeLT 2024 e gli Standard INS 2024 trasformano queste tecnologie in obblighi di pratica: cosa dicono le evidenze e cosa comporta in reparto.

Perché la scelta del dispositivo viene prima della tecnica

La prima strategia per ridurre le complicanze di un accesso venoso si gioca sulla decisione, prima che sulla manovra. Le Raccomandazioni GAVeCeLT 2024 lo mettono in apertura: posizionare un accesso venoso soltanto quando necessario e limitare quello centrale alle situazioni in cui è indispensabile (1). Richiedono una via centrale i farmaci con pH inferiore a 5 o superiore a 9, le soluzioni con osmolarità superiore a 600 mOsm/l, la nutrizione parenterale oltre 800 mOsm/l, l'emodialisi, i prelievi ripetuti e il monitoraggio emodinamico (1). Sulla stessa logica si muove il consenso MAGIC-ONC, che ha valutato 1422 scenari oncologici giudicandone appropriati 502 e inappropriati 520 (2).

Anche il perimetro del Midline si sta ridefinendo: una metanalisi su 15 studi e oltre 27.000 pazienti riporta per i PICC un rischio di infezione catetere-correlata quattro volte superiore (RR 4,18; IC 95% 2,87-6,08), senza differenze per trombosi ed embolia polmonare (3). Il Midline non è però un sostituto del PICC, perché la compatibilità dell'infuso resta il criterio decisivo.

Ecoguida: da opzione a standard tassativo per ogni accesso

Sulla venipuntura ecoguidata GAVeCeLT usa una parola sola: tassativa. Vale per tutti gli accessi centrali, esclusi i cateteri ombelicali ed epicutaneo-cavali del neonato. È ammesso ometterla solo nella grave emergenza con ecografo indisponibile: si punge allora la femorale comune e il catetere va rimosso appena possibile (1).

L'evidenza regge anche sul periferico. Una metanalisi di 23 studi e 4530 pazienti ha misurato per l'inserimento ecoguidato eseguito da infermieri un successo al primo tentativo quasi triplo rispetto alla tecnica standard (OR 2,95; IC 95% 1,86-4,69), con meno punture cutanee e tempi più brevi (4). L'aggiornamento SHEA 2022 classifica l'ecoguida come pratica essenziale con evidenza di qualità alta, ma avverte che la sonda può diventare la via di una violazione dell'asepsi (5).

L'ecografo entra in scena prima dell'ago: GAVeCeLT prescrive uno studio pre-procedurale sistematico delle vene (protocolli RaPeVA, RaCeVA, RaFeVA) e un rapporto tra catetere e vena di 1:3, per cui un 4 Fr richiede una vena di almeno 4 mm (1).

Tip location intraprocedurale: l'ECG batte la radiografia

La verifica della posizione della punta va fatta durante la manovra, non dopo. Per PICC e CICC la punta va in prossimità della giunzione cavo-atriale superiore e il metodo di riferimento è l'ECG intracavitario, con la posizione corretta al picco dell'onda P (1).

MetodoQuandoConferma della punta
ECG intracavitarioPrima sceltaPicco dell'onda P; onde f in fibrillazione atriale
Ecocardioscopia con bubble testECG non leggibileMicro-bolle in atrio destro entro 1-2 secondi
Radiografia del toraceSolo nei casi dubbiPunta 3 cm sotto la carena nell'adulto
FluoroscopiaDa evitareSostituirla con ECG o ecocardioscopia

La fluoroscopia come verifica intraprocedurale va evitata sempre: meno accurata, più costosa e più nociva. Nel bambino non esiste alcuna situazione che giustifichi il controllo radiologico (1).

Il bundle ISP-2 per l'impianto sicuro dei PICC, passo per passo

Le tecnologie funzionano se stanno dentro una sequenza. Il protocollo ISP-2 le organizza in otto passaggi traducibili in checklist di reparto (1):

  1. Esplorazione ecografica sistematica di tutte le vene del braccio secondo il protocollo RaPeVA.
  2. Igiene delle mani, clorexidina 2% in alcol isopropilico 70%, massime protezioni di barriera e coprisonda lungo.
  3. Scelta della vena con rapporto 1:3 e sistema ZIM: se il sito ideale cade nella zona gialla di Dawson, si tunnellizza verso la verde.
  4. Identificazione ecografica dell'arteria brachiale e del nervo mediano prima di pungere.
  5. Venipuntura ecoguidata out-of-plane in asse corto con kit di micro-introduzione (ago 21G ecogenico, microguida in nitinol).
  6. Tip navigation con sonda lineare sopraclaveare, soprattutto se la progressione incontra ostacoli.
  7. Tip location con ECG intracavitario, eventualmente confermata dal bubble test.
  8. Colla in cianoacrilato al sito di emergenza, fissaggio sutureless o ancoraggio sottocutaneo, medicazione trasparente ad alto MVTR.

Colla, ancoraggio sottocutaneo e medicazioni ad alto MVTR

L'ottavo step raccoglie tre tecnologie che hanno sostituito pratiche consolidate. La colla in cianoacrilato sigilla il sito di emergenza, blocca il gemizio di sangue o siero e ostacola la contaminazione extraluminale: GAVeCeLT la definisce raccomandabile nel 100% dei casi, in quantità minima e solo all'impianto, senza riposizionarla a ogni medicazione (1). In un RCT su 98 pazienti oncologici ambulatoriali, all'impianto del PICC nessuna compressa è servita a fine procedura nel 98% dei casi contro il 78% dello standard, con cambio di medicazione entro un'ora nel 2% contro il 46% (8).

Il fissaggio con punti di sutura va abbandonato: la sutura crea un granuloma cutaneo cronico infettivo che favorisce la contaminazione. L'ancoraggio sottocutaneo è il sistema che riduce meglio il rischio di dislocazione e va preferito nei pazienti agitati, in quelli a rischio di lesioni cutanee da adesivo e nei cateteri a medio termine previsti in sede un mese o più. Le medicazioni trasparenti semipermeabili devono avere MVTR superiore a 1500 g/m² al giorno e si sostituiscono ogni sette giorni, o prima se staccate o con umidità sottostante (1). Gli Standard INS 2024 inquadrano queste scelte nella preservazione del patrimonio venoso (9).

Cosa cambia nella pratica assistenziale dell'infermiere

Il primo cambiamento riguarda il monitoraggio. Il sito di emergenza di un catetere centrale non tunnellizzato va ispezionato ogni giorno, e i segni locali di infezione sono indicazione alla rimozione per l'elevato rischio di batteriemia. Per le agocannule l'ispezione va a ogni cambio turno: arrossamento e dolore alla palpazione presenti insieme impongono la rimozione. Un episodio di sepsi catetere-correlata in terapia intensiva costa oltre 15.000 euro e più di 12 giorni di degenza, ed è il motivo per cui GAVeCeLT chiede di registrare l'incidenza per 1000 giorni di vita catetere (1).

Il secondo riguarda il lavaggio. L'eparina non ha evidenza di efficacia come soluzione lock per PICC, CICC, FICC, Midline, port e agocannule, e va evitata: resta indicata solo per emodialisi e aferesi. Nell'adulto si lava con 10 ml di fisiologica, e con 20 ml dopo prelievi, emoderivati, lipidi o mezzo di contrasto, con tecnica pulsante start and stop (1).

Il terzo è il più controintuitivo. La sostituzione a intervalli fissi è una pratica da abbandonare: le agocannule non si cambiano più ogni 72-96 ore ma solo se clinicamente indicato, e la sostituzione routinaria dei cateteri centrali non riduce il rischio infettivo. Restano da rimuovere entro 48 ore, anche senza complicanze, i cateteri inseriti in emergenza. Un errore frequente riguarda i feltrini a rilascio di clorexidina: vanno posizionati dalla prima medicazione, non all'impianto, dove il sigillo è affidato alla colla (1).

Linguaggio revisionato con IA.

Fonti, linee guida e bibliografia essenziale

  1. Pittiruti M, Scoppettuolo G, a cura di. Raccomandazioni GAVeCeLT 2024 per la indicazione, l'impianto e la gestione dei dispositivi per accesso venoso [Internet]. Roma: GAVeCeLT; 2024 [citato 10 set 2026]. Disponibile su: https://gavecelt.it
  2. Major A, Paje DG, Taxbro K, et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters in Adult Patients With Cancer (MAGIC-ONC). Ann Intern Med. 2025;178(12 Suppl):S143-S177. doi:10.7326/ANNALS-25-02523
  3. Aljameie M, Shimal AA, Mahmoud MH, et al. Comparative safety and effectiveness of midline catheters vs. peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med. 2026;13:1890087. doi:10.3389/fcvm.2026.1890087
  4. Tian Y, Zhong Z, Dougarem D, Sun L. The ultrasound-guided versus standard technique for peripheral intravenous catheter placement by nurses: a systematic review and meta-analysis. Heliyon. 2024;10(9):e30582. doi:10.1016/j.heliyon.2024.e30582
  5. Buetti N, Marschall J, Drees M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(5):553-569. doi:10.1017/ice.2022.87
  6. Zhou M, Zeng WL, Lu CD, Sun MW, Jiang H. Intracavitary electrocardiogram guidance for peripherally inserted central catheter placement: a systematic review and trial sequential meta-analysis. J Vasc Access. 2026;27(1):227-238. doi:10.1177/11297298251334889
  7. Korsten P, Mavropoulou E, Wienbeck S, et al. The "rapid atrial swirl sign" for assessing central venous catheters: performance by medical residents after limited training. PLoS One. 2018;13(7):e0199345. doi:10.1371/journal.pone.0199345
  8. Figari B, Driffort N, De Montfort A, et al. Clinical benefit of adding cyanoacrylate glue during PICC line insertion compared to standard procedure in outpatient cancer patients: results from the randomized prospective trial PICCandGLUE. J Vasc Access. 2026;27(3). doi:10.1177/11297298251369058
  9. Nickel B, Gorski L, Kleidon T, et al. Infusion therapy standards of practice, 9th edition. J Infus Nurs. 2024;47(1S):S1-S285. doi:10.1097/NAN.0000000000000532