Oltre lo sguardo, cosa contiene la guida SIP-ACP
Oltre lo sguardo, la guida SIP-ACP dedicata a varianza di genere, orientamenti sessuali, persone intersex e famiglie omogenitoriali
La guida nasce dall'incontro tra il Gruppo di Studio SIP I Diritti dei Bambini e il Gruppo di Studio ACP Pediatria di Genere, con il contributo della psicologa e psicoterapeuta Fabiana Santamaria. L'obiettivo dichiarato è fornire ai professionisti dell'area pediatrica conoscenze, terminologia e strumenti utilizzabili nella pratica quotidiana, promuovendo contesti di cura rispettosi delle differenti esperienze di bambini, bambine, adolescenti e famiglie. [1]
Il documento non riguarda soltanto l'identità di genere. I capitoli affrontano le componenti dell'identità sessuale, l'orientamento affettivo-sessuale, gli stereotipi di genere, la distinzione tra varianza, incongruenza e disforia, il coming out, il minority stress, le variazioni delle caratteristiche sessuali e l'omogenitorialità. A questi si aggiungono un decalogo, due storie esemplificative, un glossario, una sezione sul linguaggio e una checklist per l'organizzazione dell'ambulatorio.
Il punto di partenza è sanitario prima ancora che identitario. SIP e ACP richiamano infatti il possibile impatto di stigma e discriminazione sulla relazione con i servizi e sulla disponibilità a rivolgersi ai professionisti della salute. [1,2]
Una revisione sistematica pubblicata nel 2021 ha cercato di studiare proprio le esperienze degli adolescenti LGBTQ nella primary care pediatrica e la preparazione dei professionisti. Furono inclusi soltanto quattro studi, due relativi complessivamente a 793 adolescenti e due a 156 specializzandi o medici. Emergono esperienze di stigma e una percezione di preparazione professionale non sempre adeguata, ma il numero esiguo di studi rende necessaria cautela nel generalizzare i risultati. [4]
Identità di genere e orientamento sessuale non sono sinonimi
Una parte importante di Oltre lo sguardo è terminologica. La guida distingue quattro dimensioni:
- sesso somatico
- identità di genere
- espressione di genere
- orientamento affettivo-sessuale[1]
Il sesso è riferito alle caratteristiche biologiche, mentre il genere comprende dimensioni sociali e culturali. L'identità di genere riguarda l'esperienza individuale del proprio genere; l'espressione di genere il modo in cui questo può essere comunicato attraverso aspetto, comportamento o linguaggio. L'orientamento sessuale riguarda invece l'attrazione affettiva, romantica e/o sessuale.
La distinzione è coerente anche con l'Organizzazione mondiale della sanità, che sottolinea come orientamento sessuale, identità di genere ed espressione di genere siano dimensioni differenti e che l'orientamento non possa essere dedotto dal sesso assegnato alla nascita o dall'identità di genere. [5]
Per l'équipe sanitaria questo ha una ricaduta concreta: non è necessario conoscere ogni definizione per svolgere correttamente l'assistenza, ma è utile evitare inferenze che possono compromettere l'anamnesi o la relazione.
Stereotipi e linguaggio entrano anche nei luoghi di cura
La guida dedica uno spazio specifico agli stereotipi di genere, cioè alle aspettative generalizzate associate a ciò che bambini e bambine dovrebbero preferire, fare o diventare. SIP e ACP invitano chi lavora in sanità a interrogarsi anche sui propri automatismi comunicativi. [1]
Da qui nasce la sezione Parole che accolgono e parole che feriscono. Più che proporre un vocabolario obbligatorio, il documento suggerisce di formulare domande che non contengano già una risposta presunta.
Chiedere a un adolescente come vanno le relazioni affettive, per esempio, consente di acquisire un'informazione senza presumere il genere della persona verso cui prova attrazione. Analogamente, domandare quali siano le figure familiari di riferimento può essere più informativo rispetto a partire automaticamente da una determinata composizione familiare.
Il principio è applicabile ben oltre i temi LGBTQIA+: una raccolta anamnestica costruita su domande aperte tende a lasciare maggiore spazio alla storia reale della persona assistita.
Varianza, incongruenza e disforia di genere.
La guida utilizza varianza di genere per descrivere esperienze, espressioni o comportamenti che non corrispondono alle aspettative socialmente associate al genere assegnato alla nascita. Può riguardare espressione, ruolo o identità e, di per sé, non equivale a una patologia. [1]
L'incongruenza di genere ha invece un significato specifico nell'ICD-11 dell'OMS. La classificazione l'ha spostata dal capitolo dei disturbi mentali a quello delle condizioni correlate alla salute sessuale. L'OMS precisa inoltre che, sia nell'infanzia sia successivamente, i soli comportamenti o preferenze non conformi agli stereotipi di genere non sono sufficienti per assegnare una diagnosi di incongruenza. [5]
La guida distingue infine la disforia di genere, richiamando il DSM-5, dalla semplice non conformità: in questo caso entra in gioco una sofferenza clinicamente significativa o una compromissione rilevante del funzionamento. Non tutte le persone con incongruenza sperimentano quindi disforia. [1]
Quando durante l'adolescenza emerge una sofferenza significativa, SIP e ACP indicano l'opportunità di una valutazione specialistica multidisciplinare. Il position paper intersocietario italiano del 2024 descrive anch'esso la gestione della disforia adolescenziale come un processo individualizzato, multidisciplinare e condiviso con la famiglia, sottolineando la necessità di fondare le decisioni sulle evidenze disponibili e sulla situazione della singola persona. [6]
Affermazione sociale nei bambini
La guida definisce l'affermazione sociale attraverso elementi come abbigliamento, nome utilizzato e pronomi e afferma che, nell'età prepuberale, l'intervento previsto è esclusivamente di natura sociale, senza implicazioni mediche. Nel testo viene inoltre suggerito un possibile beneficio sul benessere psicologico. [1]
Quest'ultima affermazione non può però essere considerata un effetto dimostrato con certezza.
La revisione sistematica di Hall e colleghi ha identificato 11 studi sugli outcome della transizione sociale in minori di 18 anni: otto riguardavano bambini e tre adolescenti. La maggior parte era di bassa qualità metodologica, prevalentemente statunitense, con campioni di comunità, analisi trasversali e differenti gruppi di confronto. [7]
Negli studi sui bambini non sono state osservate differenze consistenti negli outcome di salute mentale rispetto ai vari gruppi di confronto; per gli adolescenti i risultati erano misti. Ma soprattutto mancavano studi prospettici longitudinali con gruppi comparatori appropriati capaci di valutare in modo robusto l'effetto della transizione sociale sulla salute mentale e sugli outcome legati al genere. [7]
Gli stessi autori concludono che il volume e la qualità della ricerca non consentono attualmente una stima robusta né dei benefici né dei possibili effetti sfavorevoli.
È quindi utile tenere distinti due piani: accogliere quanto un bambino o un'adolescente esprime non significa conoscere in anticipo la sua traiettoria evolutiva. E l'assenza di stigma o derisione non equivale a una prescrizione clinica.
Dopo il dibattito seguito alla pubblicazione della guida, SIP e ACP hanno precisato a luglio 2026 che Oltre lo sguardo non è una linea guida clinico-terapeutica e che, in età prepuberale, è necessaria particolare cautela. Le società hanno indicato come principio quello di accompagnare l'evoluzione senza anticiparne l'esito e senza imporre né una traiettoria affermativa né una direzione opposta. [3]
Coming out e minority stress
SIP e ACP associano queste esperienze a possibili manifestazioni di disagio come isolamento, alterazioni dell'umore, comportamenti a rischio e ideazione suicidaria. La relazione, tuttavia, non va letta al contrario: non ogni problema psicologico in una persona LGBTQIA+ è spiegato dall'identità o dall'orientamento, né tali caratteristiche costituiscono di per sé una condizione patologica. [1]
La guida distingue inoltre coming out e outing. Il primo indica il processo personale di condivisione della propria identità o del proprio orientamento; il secondo la sua rivelazione da parte di altre persone senza consenso. La distinzione è rilevante nei contesti sanitari perché introduce direttamente il tema della confidenzialità delle informazioni.
Per chi assiste adolescenti significa valutare con attenzione chi conosce una determinata informazione, in quale contesto può essere condivisa e quali conseguenze potrebbe comportarne la diffusione.
Su questo punto, però, la raccomandazione della guida di proteggere le informazioni personali deve essere letta insieme alle norme vigenti in materia di responsabilità genitoriale, consenso, documentazione sanitaria, obblighi di protezione e superiore interesse della persona minorenne. Oltre lo sguardo non costituisce un protocollo medico-legale.
Persone intersex, un capitolo distinto dall'identità di genere
Con intersex si fa riferimento a variazioni congenite delle caratteristiche sessuali, cromosomiche, gonadiche, anatomiche o di altro tipo, che non corrispondono completamente alle configurazioni considerate tipicamente maschili o femminili. Alcune sono riconoscibili alla nascita, altre possono emergere alla pubertà o durante accertamenti eseguiti successivamente. [1]
La guida richiama l'evoluzione terminologica da Disorders of Sex Development verso espressioni come Differences of Sex Development (DSD) e Variazioni delle caratteristiche del sesso (VCS), utilizzate anche nel tentativo di ridurre una lettura esclusivamente patologizzante.
Sul piano dell'assistenza, SIP e ACP sottolineano informazione alla famiglia, supporto psicologico, tutela dell'interesse della persona minorenne e coinvolgimento di équipe specialistiche, ponendo particolare attenzione agli interventi irreversibili non urgenti effettuati con finalità prevalentemente normalizzanti. [1]
Anche qui serve però cautela: DSD/VCS comprende condizioni clinicamente molto differenti, alcune delle quali possono avere esigenze diagnostiche, endocrinologiche, genetiche, metaboliche o chirurgiche specifiche. Le indicazioni generali contenute in una guida sull'accoglienza non possono quindi sostituire la valutazione dei centri con competenze dedicate.
Famiglie omogenitoriali, cosa conta per la salute dei figli
Oltre lo sguardo dedica un capitolo anche alle famiglie nelle quali uno o più genitori sono omosessuali, soffermandosi su accoglienza, modulistica, storia familiare e possibili esperienze di stigma. [1]
Sul piano scientifico è opportuno evitare formulazioni assolute come quella, presente nel decalogo della guida, secondo cui l'unico rischio sarebbe rappresentato dallo stigma. Più correttamente, la letteratura disponibile indica che l'orientamento sessuale dei genitori, di per sé, non è stato associato a peggiori esiti di sviluppo dei figli.
Il technical report dell'American Academy of Pediatrics, riaffermato nel 2022, conclude sulla base di oltre trent'anni di letteratura che il benessere di bambini e bambine è maggiormente correlato alla qualità delle relazioni familiari, al senso di competenza e sicurezza genitoriale e al supporto sociale ed economico che non al genere o all'orientamento sessuale dei genitori. [8]
Dal punto di vista assistenziale, riconoscere le figure affettivamente coinvolte nella cura non significa però attribuire automaticamente prerogative giuridiche. La responsabilità genitoriale e la titolarità del consenso sanitario devono essere verificate secondo la situazione giuridica concreta e la normativa applicabile.
Ambulatorio pediatrico inclusivo
SIP e ACP intervengono su ambiente, documentazione, comunicazione, formazione dello staff, rete territoriale, riconoscimento del disagio e privacy. [1]
| Area | Indicazioni della guida e lettura assistenziale |
| Accoglienza | Creare un contesto nel quale differenti identità e configurazioni familiari non siano trattate come eccezioni |
| Anamnesi e comunicazione | Preferire domande aperte ed evitare di presumere orientamento, identità o struttura familiare |
| Nome e modalità di interlocuzione | Chiedere, quando pertinente, come la persona preferisce essere chiamata, mantenendo distinta la relazione dal dato anagrafico |
| Documentazione | Evitare che esigenze comunicative e obblighi amministrativi o medico-legali vengano confusi |
| Formazione | Condividere le competenze anche con personale infermieristico, amministrativo e di segreteria |
| Rete assistenziale | Conoscere servizi territoriali e specialistici cui indirizzare persona e famiglia |
| Disagio | Prestare attenzione a bullismo, discriminazione, distress, cambiamenti comportamentali e problemi alimentari senza attribuzioni causali automatiche |
| Privacy | Proteggere le informazioni sensibili nel rispetto delle norme sul minore e degli obblighi di tutela |
Per esempio, il documento suggerisce di utilizzare formulazioni neutre nella modulistica quando possibile, ma precisa che, per le procedure sanitarie, il consenso deve essere raccolto dalle persone legalmente titolari della responsabilità genitoriale. [1]
Il ruolo di infermiere e infermieri nell’assistenza pediatrica
Nonostante il documento utilizzi come riferimento principale la figura del pediatra, molti dei passaggi più concreti interessano direttamente il personale infermieristico.
La guida stessa raccomanda di condividere le indicazioni sull'accoglienza con personale di segreteria e personale infermieristico, riconoscendo implicitamente che la relazione assistenziale non inizia con la visita medica. [1]
Accettazione, triage, anamnesi, procedure, identificazione delle figure di riferimento e gestione della documentazione sono momenti nei quali possono emergere informazioni sensibili. Utilizzare una domanda non giudicante, evitare di discutere dati personali in presenza di persone non coinvolte o verificare come rivolgersi alla persona assistita può incidere sulla qualità della relazione senza modificare in alcun modo il rigore clinico.
Una delle storie proposte dalla guida è ambientata proprio in Pronto soccorso pediatrico. Un adolescente di 15 anni accede per un trauma alla mano; nel corso della valutazione emerge un conflitto familiare legato all'identità di genere, accompagnato da isolamento e sintomi ansioso-depressivi. Successivamente il racconto introduce ideazione suicidaria e necessità di rafforzare la rete territoriale. [1]
Non si tratta di un case report scientifico e non consente di ricavare dati sull'efficacia degli interventi. È però un esempio utile per la pratica: un bisogno assistenziale legato allo stigma, alla salute mentale o alla situazione familiare può emergere durante un accesso avvenuto per tutt'altra ragione.
Per infermiere e infermieri questo significa soprattutto non restringere l'osservazione al motivo immediato dell'accesso quando compaiono elementi che suggeriscono un problema di sicurezza o un disagio più ampio, attivando secondo necessità l'équipe multiprofessionale.
I limiti della guida
La principale cautela riguarda la natura stessa del documento. Oltre lo sguardo raccoglie molte fonti, ma non presenta il metodo di una linea guida evidence-based né quello di una revisione sistematica. Non sappiamo quindi attraverso quale processo siano stati selezionati tutti i riferimenti, come sia stata valutata la loro qualità o quale peso sia stato attribuito a evidenze di livello differente.
Questo aspetto diventa particolarmente rilevante quando dalla comunicazione si passa a questioni cliniche controverse. Le indicazioni sull'uso di un linguaggio non giudicante, sulla formazione dello staff o sulla necessità di evitare discriminazioni hanno natura diversa da un'affermazione sull'effetto psicologico di un intervento o sulla traiettoria futura di un bambino.
La revisione sistematica sulla transizione sociale mostra bene il problema: l'assenza di evidenze robuste di danno non equivale alla dimostrazione di beneficio, e viceversa. [7]
Anche gli esempi narrativi presenti nella guida devono essere letti per ciò che sono: strumenti educativi, non risultati di ricerca. Non sono descritti criteri di selezione, follow-up sistematici o outcome e non possono sostenere inferenze sull'efficacia delle strategie raccontate.
È probabilmente anche alla luce di queste criticità che SIP e ACP hanno successivamente sottolineato che il documento non contiene prescrizioni farmacologiche o chirurgiche e non va interpretato come una linea guida clinico-terapeutica, richiamando un approccio prudente e individualizzato. [3]
Oltre lo sguardo affronta un ambito nel quale dimensioni cliniche, psicologiche, familiari, sociali e giuridiche spesso si sovrappongono. Il suo contributo più immediatamente trasferibile alla pratica sanitaria riguarda probabilmente la capacità di interrogarsi su come si accoglie una persona prima ancora di decidere come curarla.
Ridurre lo stigma, formulare correttamente le domande, proteggere le informazioni sensibili e riconoscere eventuali segnali di disagio sono elementi compatibili con una buona assistenza indipendentemente dall'orientamento sessuale o dall'identità di genere della persona.