Telemonitoraggio e telecontrollo: la mappa Agenas per l'assistenza a distanza

Agenas ha aggiornato il Documento analitico sul modello orientativo di erogazione del Telemonitoraggio e del Telecontrollo, la mappa nazionale che orienta la progettazione di questi due servizi sulla Piattaforma Nazionale di Telemedicina (PNT). Vediamo le differenze cliniche tra i due servizi, le cinque fasi del workflow e cosa cambia in concreto per l'assistenza infermieristica.

Un modello nazionale per la telemedicina del PNRR

Il documento, curato da Francesco Gabbrielli, R&D Medical Officer Agenas, per il gruppo di lavoro Agenas sulla modellazione delle linee di indirizzo, descrive punto per punto il workflow di erogazione del telemonitoraggio e del telecontrollo pubblicato sull'Authoring Tool della PNT (1). Rientra nel sub-investimento 1.2.3.2 "Servizi di telemedicina" della Missione 6 Componente 1 del PNRR e si affianca ai modelli orientativi già pubblicati da Agenas per teleassistenza, teleconsulto e televisita (1).

Lo scopo dichiarato è duplice: dare a Regioni e Infrastrutture Regionali di Telemedicina (IRT) una base organizzativa comune, adattabile alle esigenze locali, e spiegare il razionale di ogni passaggio del workflow affinché i professionisti sanitari possano personalizzarlo senza comprometterne l'interoperabilità nazionale (1). Le definizioni di telemonitoraggio e telecontrollo restano quelle dell'Accordo Stato-Regioni del 17 dicembre 2020 sulle prestazioni di telemedicina (2).

Telemonitoraggio o telecontrollo? Una differenza clinica, non solo tecnologica

Sul piano tecnologico i due servizi sono quasi sovrapponibili: dispositivi digitali al domicilio del paziente che inviano dati a una piattaforma cloud, consultabile da sanitari e paziente (1). Sul piano clinico-assistenziale, invece, la distinzione è sostanziale e orienta l'intera organizzazione del servizio.

Caratteristica	Telecontrollo	Telemonitoraggio
Tipo di condizione	Cronica, a lenta evoluzione; possibile anche in prevenzione su soggetti sani	Già diagnosticata, con carattere evolutivo rapido o necessità di azioni tempestive
Diagnosi	Non necessariamente confermata all'avvio	Deve essere confermata prima dell'avvio del servizio
Trasmissione dei dati	Non necessariamente in tempo reale	Sempre in tempo reale, con registrazione locale anche offline
Responsabilità sanitaria	Assimilabile al controllo ambulatoriale in presenza	Richiede capacità di risposta sanitaria tempestiva

Il documento ammette anche transizioni tra i due servizi: da telecontrollo a telemonitoraggio (e viceversa) se cambia la condizione clinica, oppure, solo in un verso, dal telemonitoraggio più complesso (livello 2) al telecontrollo, quando il quadro si stabilizza (1). Il passaggio inverso, da una situazione a lenta evoluzione a una condizione ad alta complessità improvvisa, non è previsto: il paziente va indirizzato al ricovero ospedaliero (1).

Il workflow in cinque fasi

Il modello orientativo si articola in cinque sezioni sequenziali, pensate per restare stabili anche quando le singole attività (task e subtask) vengono adattate a livello locale (1):

Fase	Contenuto
1. Arruolamento	Valutazione della priorità di accesso, delle indicazioni/controindicazioni medico-cliniche e della compliance del paziente, con referto di accesso o di non erogabilità.
2. Preparazione	Acquisizione dei consensi, prescrizione, piano di erogazione, formazione di paziente e caregiver, associazione del dispositivo al paziente, consegna-installazione-avvio.
3. Erogazione	Raccolta e invio dei dati, attribuzione dei valori soglia, gestione degli alert e risposta sanitaria in base alla situazione clinica.
4. Valutazioni	Valutazione periodica programmata o non programmata, con report periodico e decisione su prosecuzione, modifica, sospensione o chiusura del servizio.
5. Conclusione	Relazione finale, ritiro o riconsegna dei dispositivi, valutazione dell’eventuale necessità di altri servizi di telemedicina.

Gestione degli alert: chi risponde e quando

Gli alert si attivano automaticamente quando un parametro supera i valori soglia personalizzati per il singolo paziente e vengono notificati in tempo reale al personale sanitario incaricato (1). La risposta sanitaria si differenzia in base alla gravità:

• in situazioni di urgenza/emergenza (es. instabilità emodinamica), il protocollo prevede l'attivazione del Sistema Emergenza Urgenza (SEU), a cui passa il coordinamento delle attività fino alla presa in carico (1);
• in assenza di urgenza, la risposta coinvolge più figure professionali secondo il perimetro della rispettiva responsabilità: il medico responsabile per variazioni terapeutiche e nuove prescrizioni, il team multidisciplinare, eventuali specialisti di altra branca e il personale infermieristico adeguatamente formato, anche nella funzione di care management, per le attività che non richiedono prescrizione medica (1).

Implicazioni per la pratica

• Distinguere correttamente telecontrollo e telemonitoraggio aiuta a impostare aspettative realistiche con paziente e caregiver su tempi di risposta e livello di urgenza gestito dal servizio.
• Conoscere le cinque fasi del workflow Agenas consente di collocare con precisione il proprio contributo professionale: formazione all'uso dei dispositivi, associazione dispositivo-paziente, care management sugli alert non urgenti, supporto alla valutazione periodica, ritiro dei dispositivi.
• Il modello è "orientativo" e adattabile a livello locale, ma la sequenza delle cinque fasi va mantenuta: è ciò che garantisce l'interoperabilità dei servizi di telemedicina su tutto il territorio nazionale.
• Il care management infermieristico sugli alert riguarda esplicitamente le attività che non richiedono prescrizione medica: la valutazione clinica dell'alert resta sempre in capo al medico responsabile del servizio.