Due servizi, non uno: perché la differenza conta
Agenas ha pubblicato l'aggiornamento 5.2 del documento analitico che descrive il modello nazionale di erogazione di telemonitoraggio e telecontrollo.
Telemonitoraggio e telecontrollo vengono spesso usati come sinonimi, ma il modello orientativo di Agenas li tiene volutamente separati (1). Le “Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni di Telemedicina”, adottate con l'Accordo Stato-Regioni del 17 dicembre 2020, distinguono i due servizi sulla base del rischio clinico e della velocità di risposta richiesta, non della tecnologia impiegata: i dispositivi digitali usati, infatti, sono spesso gli stessi (2).
Il telemonitoraggio è riservato a patologie già diagnosticate e a rischio di evoluzione rapida. Richiede trasmissione dei dati in tempo reale e dispositivi capaci di funzionare anche offline, per garantire la sicurezza del paziente in ogni circostanza.
Il telecontrollo serve invece a sorvegliare nel tempo un quadro clinico perlopiù stabile, tipico delle patologie croniche, oppure una condizione preventiva. Non richiede risposta in tempo reale: i dati vengono valutati periodicamente secondo protocolli stabiliti, con il vantaggio di poter raccogliere più informazioni utili senza appesantire l'organizzazione.
Il documento Agenas introduce inoltre due livelli di telemonitoraggio, richiamati anche nel DM 21 settembre 2022 sui requisiti funzionali dei servizi di telemedicina (3). Il livello 1 è pensato per pazienti cronici con multicomorbidità, con monitoraggio periodico e senza obbligo di soglie di allarme automatico. Il livello 2 è riservato a pazienti fragili o ad alta complessità, spesso portatori di dispositivi impiantabili come pacemaker, defibrillatori o loop recorder, con soglie preimpostate e allerta automatica che richiede una risposta clinica tempestiva e tracciabile.
Il percorso del paziente in cinque fasi
Il modello, sviluppato da Agenas nell'ambito della Piattaforma Nazionale di Telemedicina (PNT) e finanziato dal PNRR, descrive un workflow unico articolato in cinque fasi sequenziali, applicabile con gli opportuni adattamenti sia al telemonitoraggio sia al telecontrollo (1).
| Fase | Descrizione |
| 1. Arruolamento | Il medico responsabile valuta in sequenza tre elementi: la priorità di accesso stabilita a livello locale, le indicazioni e controindicazioni clinico-mediche, e la compliance del paziente, calcolata tramite una checklist standardizzata e un punteggio (score) individuale. Solo il superamento di tutte e tre le valutazioni consente l'accesso al servizio; in caso contrario il paziente viene comunque indirizzato verso l'assistenza in presenza, senza ritardi di cura. |
| 2. Preparazione | Dopo l'acquisizione del consenso informato e del consenso al trattamento dei dati, viene redatta la prescrizione e il piano di erogazione personalizzato, che deve contenere fino a sedici elementi: dagli obiettivi clinici ai parametri da misurare, dai valori soglia alla programmazione delle videochiamate. In questa fase si attiva anche il supporto tecnico-logistico, che può coinvolgere la Centrale Operativa Territoriale, la Centrale Operativa dell'Assistenza Domiciliare Integrata o il Centro Servizi, e si eroga la formazione al corretto utilizzo dei dispositivi. |
| 3. Erogazione | È la fase centrale, che si differenzia nettamente tra i due servizi. Nel telemonitoraggio la raccolta e la trasmissione dei dati sono continue, i valori soglia generano alert automatici e la risposta sanitaria distingue le situazioni di urgenza (con attivazione del Sistema Emergenza Urgenza) da quelle gestibili con un intervento programmato. Nel telecontrollo prevalgono invece le videochiamate periodiche, sotto forma di televisita o di videocolloquio, mentre gli alert hanno un peso clinico minore e servono più che altro a orientare l'aggiornamento della terapia all'appuntamento successivo. |
| 4. Valutazioni | Il servizio viene rivisto a intervalli programmati, tramite un report periodico, oppure in modo non programmato quando insorgono complicanze. Sulla base degli esiti il medico responsabile decide se proseguire, modificare il piano, sospendere temporaneamente o concludere il servizio. |
| 5. Conclusione | Comprende la relazione finale, il ritiro o la riconsegna dei dispositivi e, se necessario, l'indirizzamento del paziente verso altri servizi di telemedicina come la teleassistenza o la teleriabilitazione. |
Il ruolo dell'infermiere: dalla checklist agli alert
La “Matrice delle responsabilità” allegata al documento assegna al personale infermieristico un ruolo operativo lungo quasi tutto il percorso, non solo di supporto (1).
La valutazione della compliance del paziente, propedeutica all'accesso al servizio, viene condotta dal personale tecnico, infermieristico e amministrativo insieme al paziente o al caregiver: non si tratta di misurare le capacità tecnologiche della persona, che non possono essere motivo di esclusione, ma di verificare che il contesto (connettività, ambiente domestico, maneggevolezza dei dispositivi) consenta un uso sicuro del servizio.
Nella fase di preparazione, l'infermiere partecipa alla programmazione delle videochiamate, al check tecnologico dei dispositivi e soprattutto alla formazione individuale di paziente e caregiver all'uso degli strumenti digitali, un passaggio che il documento definisce obbligatorio prima della consegna di qualsiasi dispositivo medico digitale.
Durante l'erogazione, la matrice attribuisce la valutazione e la gestione degli alert congiuntamente al medico erogatore e al personale infermieristico. In pratica, quando un parametro supera la soglia impostata, è spesso l'infermiere a verificare per primo se il dato segnali un reale evento clinico o un'anomalia tecnica del dispositivo, attivando di conseguenza il medico responsabile oppure il Centro Servizi per la risoluzione tecnica.
Il documento riconosce esplicitamente al personale infermieristico adeguatamente formato anche funzioni di care management, ad esempio nell'educazione a stili di vita corretti o nel supporto al paziente per seguire le indicazioni terapeutiche, senza che sia necessaria una prescrizione medica per ogni singolo intervento.
Questa distribuzione delle attività non è casuale: già nel 2015 l'American College of Physicians segnalava la necessità di differenziare le competenze delle professioni sanitarie (non solo dei medici) nell'erogazione delle attività di telemedicina (4,5), un'indicazione ripresa da studi successivi anche in ambito cardiologico (6).
Cosa cambia davvero nella pratica quotidiana
Per chi lavora in reparti di area critica, cardiologia, diabetologia o assistenza domiciliare, il modello Agenas porta alcune indicazioni operative dirette.
La distinzione tra livello 1 e livello 2 di telemonitoraggio non è solo terminologia tecnica: definisce carichi di lavoro molto diversi. Il livello 2, con dispositivi impiantabili e allarmi automatici, richiede un'attenzione infermieristica elevata e una gestione degli alert imprevedibile per definizione, mentre il livello 1 è compatibile con un'organizzazione territoriale più programmabile.
Il passaggio tra telecontrollo e telemonitoraggio di livello 2 è a senso unico: un paziente che peggiora può transitare dal telecontrollo al telemonitoraggio avanzato, ma il percorso inverso non è previsto perché richiederebbe comunque un passaggio ospedaliero.
Il documento ribadisce infine che la valutazione di compliance non è un esame delle capacità del paziente: un'informazione utile quando ci si confronta con pazienti anziani o con bassa alfabetizzazione digitale, categorie che restano eleggibili al servizio se il contesto (anche grazie al supporto del caregiver) lo consente.