Dal COVID al DM 77/2022
Al Congresso Nazionale AIIAO 2026 la Dott.ssa Lorena Martini di AGENAS ha presentato una relazione sul ruolo dell'Infermiere di Famiglia e Comunità
L’emergenza pandemica da SARS-CoV-2 ha reso strutturalmente visibili le criticità di un sistema sanitario storicamente ospedalocentrico:
- frammentazione dei servizi territoriali
- deficit di strumenti per la gestione delle patologie croniche in contesti extraospedalieri
- assenza di figure professionali dedicate alla presa in carico proattiva della popolazione fragile
Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza ha fornito la cornice finanziaria e programmatica per una risposta sistemica, orientando gli investimenti verso nuove infrastrutture di prossimità, le Case della Comunità hub e spoke e verso la ridefinizione dei modelli assistenziali territoriali.
L’impianto del DM è finalizzato a ridurre la frammentazione dei servizi e a favorire una maggiore integrazione tra ospedale, territorio e servizi socio-sanitari.
La continuità assistenziale non è più esclusivamente una funzione clinica, ma diventa un obiettivo organizzativo misurabile attraverso la capacità di orientare il paziente lungo percorsi chiari e coerenti, nel rispetto dei principi di equità e appropriatezza dell’accesso alle cure.
L’Infermiere di Famiglia e Comunità
La figura dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) non costituisce un’innovazione recente nel panorama internazionale. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ne ha definito il profilo nel documento “The Family Health Nurse: context, conceptual framework and curriculum”, identificandola come componente di un team multidisciplinare di operatori sanitari orientato alla presa in carico della persona nel suo contesto di vita.
In Italia, la prima introduzione normativa dell’IFeC risale all’art. 1, comma 5 del Decreto Legge n. 34/2020 (cosiddetto “Decreto Rilancio”), convertito con modificazioni dalla Legge 17 luglio 2020, n. 77, che ne ha previsto l’impiego per potenziare la presa in carico territoriale. Il DM 77/2022 ha successivamente istituzionalizzato lo standard quantitativo: almeno un IFeC ogni 3.000 abitanti, inteso come numero complessivo di infermieri di famiglia o comunità impiegati nei diversi setting in cui l’assistenza territoriale si articola.
Profilo professionale, competenze core e modello organizzativo
Secondo la definizione contenuta nelle Linee di indirizzo AGENAS (2023), l’IFeC è il professionista di riferimento che assicura l’assistenza infermieristica ai diversi livelli di complessità, in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità in cui opera, perseguendo l’integrazione interdisciplinare, sanitaria e sociale dei servizi e dei professionisti, ponendo al centro la persona.
Sul piano operativo, l’IFeC agisce al di fuori della struttura ospedaliera, operando verso la famiglia e verso la comunità, avvalendosi tanto delle reti formali quanto delle reti informali, come organizzazioni del terzo settore e associazioni di volontariato. L’approccio non è reattivo ma proattivo: l’IFeC identifica le fasce di popolazione più fragili e attiva progetti personalizzati di promozione della salute, prevenzione e cura.
Il modello organizzativo prevede che l’IFeC sia un dipendente del Servizio Sanitario Regionale afferente al distretto sanitario, operante all’interno delle Case della Comunità, delle Centrali Operative Territoriali e degli ambulatori di prossimità, con interventi basati su modelli di prossimità e di iniziativa. I livelli di intervento dell’IFeC sono tre: ambulatoriale, domiciliare e comunitario.
Il nodo della formazione
La questione formativa rappresenta il principale nodo critico del processo implementativo. La formazione infermieristica triennale di base in Italia mantiene un’impostazione strutturalmente ospedalocentrica, inadeguata a preparare professionisti per la gestione autonoma e proattiva dei bisogni di salute nel contesto comunitario.
Competenze avanzate di analisi epidemiologica, valutazione multidimensionale del bisogno, progettazione di interventi comunitari e gestione delle reti di cura richiedono una formazione post-base specifica.
Digitalizzazione e teleassistenza
Un asse portante della relazione ha riguardato l’integrazione tra il ruolo dell’IFeC e la transizione digitale del SSN. Nel setting territoriale, assume un ruolo centrale nell’erogazione della teleassistenza attraverso la piattaforma nazionale di telemedicina, operando sui tre livelli già identificati.
Sul piano della governance digitale, la relazione ha evidenziato la necessità di codificare l’assistenza infermieristica in forme standardizzate e compatibili con le piattaforme digitali, con un’apertura esplicita al confronto con Fnopi per la definizione di standard nazionali.
La sanità digitale rappresenta al tempo stesso un’opportunità strutturale di ottimizzazione dei processi di prevenzione, personalizzazione delle cure ed evoluzione della ricerca clinica attraverso grandi moli di dati di qualità per profilo professionale.
Il cambiamento culturale: da «I» a «We»
La relazione si è conclusa con una citazione tratta dalla letteratura scientifica internazionale che sintetizza la dimensione trasformativa del processo in corso. Il riferimento è al New England Journal of Medicine (2012, “Sharing the care to improve access to primary care”): il cambiamento culturale necessario è il passaggio da «I» a «We», che in un percorso condiviso può anche comportare la ridistribuzione di responsabilità e attività.
Questa prospettiva ridefinisce il posizionamento dell’infermiere nell’ecosistema sanitario territoriale, non come esecutore di prestazioni delegate, ma come figura di collegamento tra i servizi del territorio e coordinatore degli altri professionisti sanitari, in base al bisogno di salute della persona, della famiglia e della comunità. Un riposizionamento che richiede non solo nuove competenze tecnico-professionali, ma una revisione profonda dei modelli organizzativi, delle culture professionali e delle strutture di governance del Servizio Sanitario Nazionale.