Diagnosi di PMOS/PCOS
PMOS
Nelle adulte la diagnosi continua a poggiare sui criteri internazionali derivati da Rotterdam. Dopo avere escluso altre possibili cause, devono essere presenti almeno due tra disfunzione ovulatoria, iperandrogenismo clinico o biochimico e morfologia ovarica policistica.[1]
Un punto spesso frainteso è che l'ecografia ovarica non sia sempre necessaria. Quando coesistono cicli mestruali irregolari e iperandrogenismo, la diagnosi può essere posta senza documentare anche la morfologia ovarica mediante ecografia o dosaggio dell'ormone anti-Mülleriano, AMH.[1]
La definizione di irregolarità mestruale deve inoltre tenere conto del tempo trascorso dal menarca.
| Fase della vita | Quando il ciclo è considerato irregolare secondo la guideline |
| Primo anno dopo il menarca | L’irregolarità può rientrare nella normale transizione puberale |
| Da 1 a meno di 3 anni dal menarca | Cicli inferiori a 21 giorni o superiori a 45 giorni |
| Da 3 anni dal menarca alla perimenopausa | Cicli inferiori a 21 o superiori a 35 giorni oppure meno di 8 cicli l'anno |
| Oltre 1 anno dal menarca | Un singolo ciclo superiore a 90 giorni |
| Amenorrea primaria | Assenza di menarca entro i 15 anni oppure oltre 3 anni dopo il telarca |
Nelle adolescenti l'approccio è volutamente più prudente, perché alcune caratteristiche fisiologiche della pubertà possono sovrapporsi alla PMOS. Per la diagnosi devono essere presenti sia disfunzione ovulatoria sia iperandrogenismo, dopo esclusione delle altre cause. Ecografia ovarica e AMH non sono raccomandati come strumenti diagnostici in questa fascia di età per la loro insufficiente specificità.[1]
Quando una adolescente presenta caratteristiche suggestive senza soddisfare pienamente i criteri, può essere considerata “a rischio” e rivalutata nel tempo, fino alla piena maturità riproduttiva.[1]
Iperandrogenismo
Per la valutazione dell'iperandrogenismo biochimico le linee guida indicano testosterone totale e testosterone libero; quest'ultimo può essere stimato attraverso il free androgen index. Se questi parametri non risultano aumentati, possono essere presi in considerazione androstenedione e DHEAS, riconoscendone però la minore specificità.[1]
Dal punto di vista analitico, la guideline privilegia la spettrometria di massa tandem, LC-MS/MS, rispetto agli immunodosaggi diretti, meno accurati nella misurazione delle basse concentrazioni androgeniche tipiche della popolazione femminile.[1]
Anche l'interpretazione clinica è essenziale. Un aumento marcato degli androgeni, oppure un iperandrogenismo di nuova comparsa o in rapida progressione, deve far considerare diagnosi alternative, comprese patologie ovariche o surrenaliche androgeno-secernenti, iperplasia surrenalica congenita, sindrome di Cushing e altre condizioni meno frequenti.[1]
Ecografia e AMH
Nell'adulta il numero di follicoli per ovaio, FNPO, è considerato il parametro ecografico più efficace per identificare la morfologia ovarica policistica. Con tecnologie ecografiche adeguate, la soglia indicata è pari ad almeno 20 follicoli in almeno un ovaio. Quando la qualità delle immagini non consente un conteggio affidabile, possono essere utilizzati un volume ovarico pari o superiore a 10 mL o un numero di follicoli per sezione pari o superiore a 10.[1]
Una delle principali novità della guideline 2023 riguarda l'AMH, che nelle adulte può essere utilizzato come alternativa all'ecografia per definire la morfologia ovarica policistica.[1]
Questo non significa però che l'AMH sia diventato un “test per la PCOS”. La linea guida è esplicita: non deve essere utilizzato come test diagnostico isolato. Inoltre, quando occorre documentare la morfologia ovarica, può essere utilizzato l'AMH oppure l'ecografia; eseguire sistematicamente entrambi può aumentare il rischio di sovradiagnosi.[1]
L'interpretazione dell'AMH deve infine tenere conto di età, BMI, contraccezione ormonale, eventuale chirurgia ovarica, momento del ciclo e soprattutto del metodo di laboratorio utilizzato, perché i cut-off devono essere specifici per popolazione e assay.[1]
Dopo la diagnosi
La parte forse più significativa delle raccomandazioni riguarda ciò che deve avvenire dopo la diagnosi. PMOS/PCOS non viene considerata esclusivamente una condizione riproduttiva, ma una condizione associata a rischi che richiedono valutazione lungo l'arco della vita.[1,4]
Le persone con PMOS/PCOS presentano un rischio aumentato di alterata glicemia a digiuno, ridotta tolleranza glucidica e diabete di tipo 2 indipendentemente dall'età e dal BMI. Lo stato glicemico dovrebbe quindi essere valutato alla diagnosi nelle adulte e nelle adolescenti e rivalutato successivamente ogni uno-tre anni, modulando l'intervallo in funzione dei fattori di rischio individuali.[1]
Il test considerato più accurato è l'OGTT con 75 grammi di glucosio, indipendentemente dal BMI. Quando non è possibile eseguirlo, glicemia a digiuno e/o HbA1c possono essere utilizzate, riconoscendone però una minore accuratezza in questa popolazione.[1]
La guideline chiarisce anche un altro punto di frequente interesse clinico: sebbene l’insulino-resistenza sia un elemento fisiopatologico importante della PMOS/PCOS, i dosaggi dell’insulina disponibili nella pratica clinica hanno un’utilità limitata e non sono raccomandati nella valutazione routinaria.[1]
| Ambito | Indicazione principale |
| Stato glicemico | Valutazione alla diagnosi; rivalutazione ogni 1-3 anni secondo il rischio individuale |
| Test glicemico | OGTT 75 g considerato il test più accurato |
| Profilo lipidico | Alla diagnosi, indipendentemente da età e BMI; successivamente secondo rischio individuale |
| Pressione arteriosa | Almeno annualmente e in fase preconcezionale o prima di trattamenti per la fertilità |
| Apnea ostruttiva del sonno | Valutare sintomi suggestivi e, se presenti, utilizzare strumenti validati o inviare ad approfondimento |
| Salute mentale | Screening della depressione in adulte e adolescenti e dell'ansia nelle adulte |
| Gravidanza | Riconoscere la PMOS/PCOS come condizione associata a maggiore rischio ostetrico |
Sul versante cardiovascolare, tutte le persone con PMOS/PCOS dovrebbero essere valutate per i fattori di rischio. Il profilo lipidico è raccomandato alla diagnosi indipendentemente dall'età e dal BMI, mentre la frequenza dei controlli successivi deve dipendere dalla presenza di dislipidemia e dagli altri fattori di rischio. La pressione arteriosa dovrebbe essere rilevata almeno annualmente.[1]
La guideline riconosce un aumento del rischio di malattia cardiovascolare e potenzialmente di mortalità cardiovascolare, precisando però che nelle donne in premenopausa il rischio assoluto di eventi cardiovascolari rimane basso. È quindi necessario evitare sia la sottovalutazione sia un'inutile medicalizzazione del rischio.[1]
Un'altra area che merita attenzione è l'apnea ostruttiva del sonno, descritta con una prevalenza significativamente maggiore nelle donne con PMOS/PCOS rispetto a quelle senza la condizione, indipendentemente dal BMI. Russamento associato a sonno non ristoratore, sonnolenza diurna o fatigue dovrebbe portare a un approfondimento mediante strumenti di screening validati e, quando necessario, a uno studio formale del sonno.[1]
Rischio endometriale e salute mentale
Nelle donne in premenopausa con PMOS/PCOS è documentato un aumento del rischio di iperplasia endometriale e carcinoma dell'endometrio. Il messaggio deve tuttavia essere comunicato correttamente: nonostante l'aumento relativo del rischio, la probabilità assoluta di sviluppare un carcinoma endometriale rimane bassa e non è raccomandato uno screening routinario indiscriminato.[1]
Amenorrea prolungata non trattata, peso elevato, diabete di tipo 2 e persistente ispessimento dell'endometrio rappresentano ulteriori fattori di rischio. Regolazione del ciclo e adeguata esposizione progestinica rientrano tra le possibili strategie preventive.[1]
Altrettanto rilevante è la dimensione psicologica. Le linee guida raccomandano lo screening dei sintomi depressivi e della depressione in tutte le adulte e adolescenti con PMOS/PCOS e lo screening dell'ansia nelle adulte, utilizzando strumenti validati nel contesto di riferimento.[1]
Non esiste al momento un intervallo ottimale universalmente definito per ripetere questi screening. Gli autori suggeriscono un approccio pragmatico: valutazione al momento della diagnosi e successivi controlli sulla base di giudizio clinico, fattori di rischio, comorbilità ed eventi della vita, compreso il periodo perinatale.[1]
La valutazione non dovrebbe fermarsi ad ansia e depressione. Immagine corporea, qualità di vita, funzione psicosessuale e disturbi della nutrizione e dell'alimentazione fanno parte del quadro clinico da considerare. I disturbi alimentari devono essere tenuti presenti indipendentemente dal peso, soprattutto quando vengono proposti interventi dietetici o programmi di gestione ponderale.[1]
Stile di vita
L'intervento sullo stile di vita resta un elemento centrale della gestione, ma le raccomandazioni internazionali ridimensionano alcune semplificazioni frequenti nella comunicazione sulla PMOS.
Non esiste una specifica “dieta per la PCOS” supportata da evidenze di superiorità rispetto alle altre per esiti antropometrici, metabolici, ormonali, riproduttivi o psicologici.[1]
L'indicazione è quella di promuovere un'alimentazione sana, sostenibile e compatibile con le raccomandazioni valide per la popolazione generale, adattandola a preferenze, obiettivi, condizioni cliniche e contesto socioculturale della singola persona.
Lo stesso principio vale per l'esercizio fisico: non vi sono evidenze sufficienti per individuare una specifica tipologia o intensità di attività come universalmente superiore. L'attività fisica dovrebbe quindi essere personalizzata e resa sostenibile nel tempo.[1]
Un passaggio particolarmente importante è che i benefici di uno stile di vita salutare esistono anche in assenza di perdita di peso. Quando la gestione ponderale costituisce un obiettivo condiviso, può produrre benefici clinici, ma non dovrebbe diventare l'unico parametro attraverso il quale valutare il successo dell'intervento.[1]
La guideline dedica infatti una sezione specifica allo stigma legato al peso. Alle professioniste e ai professionisti sanitari viene chiesto di riconoscere i propri possibili bias, chiedere il permesso prima di discutere o misurare il peso, spiegare perché quella misurazione possa essere clinicamente utile e garantire assistenza appropriata indipendentemente dalla corporatura della persona.[1]
Terapia della PMOS/PCOS
La terapia farmacologica deve partire dal problema clinico da trattare. Non esiste un singolo farmaco destinato a correggere tutte le manifestazioni della PMOS/PCOS e la scelta dovrebbe essere condivisa considerando sintomi, profilo metabolico, desiderio riproduttivo, controindicazioni, effetti avversi e preferenze individuali.[1]
I contraccettivi orali combinati possono essere raccomandati nelle adulte in età riproduttiva per il trattamento dell'irsutismo e/o dell'irregolarità mestruale e possono essere presi in considerazione anche nelle adolescenti con diagnosi o considerate a rischio. Non emerge una specifica formulazione universalmente preferibile; devono essere applicati i principi validi per la popolazione generale, cercando la dose estrogenica efficace più bassa e valutando il rischio individuale.[1]
Le formulazioni con 35 μg di etinilestradiolo associato a ciproterone acetato sono considerate opzioni di seconda linea, in relazione al bilancio tra benefici ed eventi avversi, compreso il rischio tromboembolico venoso.[1]
La metformina ha invece un ruolo prevalentemente metabolico. Dovrebbe essere presa in considerazione nelle adulte con PMOS/PCOS e BMI pari o superiore a 25 kg/m² per alcuni esiti antropometrici e metabolici, compresi glicemia e profilo lipidico. Può essere valutata anche nelle persone con BMI inferiore a 25 kg/m², ma in questo gruppo le evidenze sono più limitate.[1]
Quando viene prescritta, la titolazione graduale può ridurre gli effetti gastrointestinali. Il trattamento appare utilizzabile anche a lungo termine sulla base dell'esperienza maturata in altre popolazioni, ma la sua necessità deve essere periodicamente rivalutata. Nei soggetti con fattori predisponenti deve inoltre essere considerato il possibile abbassamento dei livelli di vitamina B12.[1]
Per la gestione del peso nell'adulta possono essere presi in considerazione, in aggiunta agli interventi sullo stile di vita e secondo le indicazioni valide per la popolazione generale, liraglutide, semaglutide e orlistat. Per gli agonisti recettoriali del GLP-1 è necessaria particolare cautela quando una gravidanza è possibile: la guideline raccomanda una contraccezione efficace poiché i dati sulla sicurezza in gravidanza sono insufficienti. Devono inoltre essere discussi la possibilità di recupero ponderale dopo la sospensione e i limiti delle conoscenze sulla sicurezza a lungo termine.[1]
Anche gli antiandrogeni possono trovare spazio nel trattamento dell'irsutismo quando, dopo almeno sei mesi, la risposta a contraccettivo orale e/o trattamenti cosmetici sia insufficiente, ma devono essere associati a una contraccezione efficace per il rischio di effetti sullo sviluppo dei genitali esterni di un eventuale feto maschio.[1]
Le terapie laser e luminose possono invece essere considerate per ridurre l'irsutismo facciale e il relativo impatto su qualità di vita, ansia e depressione, preferibilmente presso professioniste e professionisti adeguatamente qualificati.[1]
Inositolo: evidenze ancora limitate
La posizione sull'inositolo è più cauta di quanto possa emergere dalla sua diffusione commerciale. Può essere preso in considerazione sulla base delle preferenze individuali e presenta una probabilità relativamente bassa di eventi avversi, ma i possibili miglioramenti metabolici si accompagnano a benefici clinici limitati su ovulazione, irsutismo e peso.[1]
La guideline non consente di raccomandare specifiche formulazioni, dosaggi o combinazioni di inositolo per la PMOS/PCOS. Nel trattamento dell'infertilità l'inositolo viene considerato ancora sperimentale, perché benefici e rischi non sono sufficientemente definiti.[1] Anche la chirurgia bariatrica/metabolica può essere valutata in persone selezionate seguendo le indicazioni previste per la popolazione generale. Un elemento particolarmente importante è il rapido possibile ritorno della fertilità dopo l'intervento: quando una gravidanza è desiderata, le linee guida raccomandano di attendere il raggiungimento di un peso stabile, generalmente per circa un anno dopo la chirurgia.[1]
Fertilità nella PMOS
La PMOS/PCOS rappresenta una causa importante di infertilità anovulatoria, ma la guideline sottolinea che la gravidanza può spesso essere ottenuta spontaneamente oppure attraverso trattamenti appropriati.[1]
Prima di iniziare il trattamento dell'infertilità devono essere valutati e, per quanto possibile, ottimizzati i fattori preconcezionali: pressione arteriosa, stato glicemico, fumo, consumo di alcol, alimentazione, stato nutrizionale, supplementazione con folati, attività fisica, sonno e salute mentale, emotiva e sessuale.[1]
Nelle donne con infertilità anovulatoria attribuibile alla PMOS/PCOS e senza altri fattori di infertilità, il letrozolo è il trattamento farmacologico di prima scelta per l'induzione dell'ovulazione e viene preferito al clomifene per migliorare ovulazione, gravidanza clinica e nascita di un neonato vivo.[1]
Metformina e clomifene mantengono un ruolo in specifici scenari. Le gonadotropine possono essere utilizzate come trattamento di seconda linea dopo il fallimento dell'induzione orale dell'ovulazione, richiedono monitoraggio ecografico e devono essere utilizzate con strategie mirate a favorire lo sviluppo monofollicolare e limitare il rischio di gravidanza multipla.[1]
Anche la chirurgia ovarica laparoscopica può rappresentare una possibilità di seconda linea in persone selezionate.
La fecondazione in vitro, IVF/ICSI, può essere proposta quando i trattamenti di prima e seconda linea non hanno avuto successo o quando esistono altre indicazioni alla procreazione medicalmente assistita.[1]
Nella PMOS/PCOS occorre tuttavia considerare lo specifico rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica, OHSS. La guideline raccomanda strategie di stimolazione e trigger che permettano di ridurre tale rischio e, quando appropriato, il congelamento degli embrioni. Il trasferimento elettivo di un singolo embrione consente inoltre di limitare il rischio di gravidanze multiple.[1]
PMOS e gravidanza
La presenza della PMOS/PCOS dovrebbe essere identificata durante l'assistenza prenatale perché la condizione è associata a un aumento del rischio di alcune complicanze della gravidanza.[1]
Le evidenze riportate dalla guideline indicano un aumento di aborto spontaneo, diabete gestazionale, ipertensione gestazionale e preeclampsia, parto pretermine, restrizione della crescita intrauterina, neonato piccolo per età gestazionale, basso peso alla nascita e ricorso al taglio cesareo.[1]
La pressione arteriosa dovrebbe quindi essere valutata già durante la pianificazione della gravidanza o prima di trattamenti per la fertilità. Anche l'OGTT è raccomandato in fase preconcezionale; quando non sia stato eseguito, può essere proposto alla prima visita prenatale e deve essere nuovamente offerto tra 24 e 28 settimane di gestazione.[1]
Un chiarimento importante riguarda la metformina. Nelle donne in gravidanza con PMOS/PCOS non è stato dimostrato che prevenga diabete gestazionale, aborto tardivo, ipertensione gestazionale, preeclampsia o macrosomia.[1]
Può essere presa in considerazione in circostanze selezionate, ad esempio quando vi sia un rischio di parto pretermine, ma la decisione richiede una valutazione individuale. Le conseguenze a lungo termine dell'esposizione fetale alla metformina non sono ancora completamente definite e la guideline segnala dati che suggeriscono un possibile aumento del peso nella prole durante l'infanzia, senza che sia stata stabilita una relazione causale.[1]
PMOS/PCOS e assistenza
Le linee guida dedicano particolare attenzione non soltanto alle terapie, ma anche al modello assistenziale. Le persone con PMOS/PCOS dovrebbero avere accesso a cure primarie basate sulle evidenze e, quando necessario, a percorsi integrati specialistici e multiprofessionali.[1]
L'obiettivo non è inviare automaticamente ogni persona a numerosi specialisti, ma evitare che i singoli problemi vengano gestiti in modo scollegato: irregolarità mestruale in un ambulatorio, infertilità in un altro, rischio metabolico altrove e distress psicologico senza un reale punto di raccordo.
In questo quadro anche l'assistenza infermieristica può assumere un ruolo trasversale. Monitoraggio della pressione e dei fattori di rischio, educazione sanitaria, sostegno all'aderenza ai controlli, promozione di comportamenti salutari, identificazione di sintomi suggestivi di apnea del sonno e attenzione a distress psicologico e qualità di vita sono aree nelle quali la continuità assistenziale può incidere concretamente.
Le linee guida indicano inoltre shared decision making, corretta comunicazione della diagnosi e supporto all'autogestione come elementi centrali della presa in carico. Le informazioni dovrebbero essere comprensibili, culturalmente appropriate, basate sulle evidenze e coerenti con priorità e preferenze espresse dalla persona.[1]
È un'indicazione particolarmente rilevante in una condizione nella quale il ritardo diagnostico e l'insoddisfazione per le informazioni ricevute sono stati documentati da anni.[5]
Cosa sappiamo e cosa resta ancora incerto
Le linee guida internazionali modificano soprattutto il modo di guardare alla sindrome dell'ovaio policistico: la diagnosi rappresenta l'inizio, non la conclusione, del percorso clinico.
AMH, valutazione metabolica, rischio cardiovascolare, sonno, salute mentale, stigma del peso, fertilità e gravidanza appartengono allo stesso quadro assistenziale. È proprio questa dimensione multisistemica che ha contribuito, nel 2026, alla scelta della nuova denominazione PMOS.[2]
Questo non significa però che tutte le indicazioni abbiano lo stesso livello di certezza. Delle 254 indicazioni complessive, una parte rilevante è costituita da raccomandazioni di consenso e practice point e gli stessi autori descrivono la qualità delle evidenze disponibili come generalmente bassa-moderata.[1,3]
È quindi importante distinguere ciò che è sufficientemente consolidato, come l'approccio diagnostico, la necessità di valutare il rischio glicemico, lo screening della salute mentale o il ruolo del letrozolo nell'infertilità anovulatoria, dalle aree nelle quali rimangono incertezze, compresi alcuni trattamenti farmacologici, le terapie complementari e diversi aspetti della gestione a lungo termine.
Il messaggio centrale resta però chiaro: PMOS/PCOS non dovrebbe essere gestita come una patologia esclusivamente ovarica o riproduttiva, ma come una condizione endocrino-metabolica complessa che richiede valutazione individualizzata, continuità della presa in carico e attenzione alla salute lungo tutto l'arco della vita.[1,2]