Una sindrome complessa
Shock cardiogeno
Parlare di shock cardiogeno significa riferirsi a una sindrome eterogenea, non a un singolo quadro clinico.
Accanto allo shock associato a infarto miocardico acuto convivono forme legate allo scompenso cardiaco acuto, allo scompenso su cronicità, a cause cardiache secondarie e a contesti particolarmente complessi come lo shock postcardiotomico o post-arresto cardiaco.
Negli ultimi anni, il peso epidemiologico dello shock non correlato a infarto è progressivamente aumentato, superando quello post-infartuale. Questa eterogeneità clinica spiega in parte perché molte strategie terapeutiche, testate in popolazioni molto diverse tra loro, non abbiano prodotto risultati univoci in termini di sopravvivenza.
La stadiazione SCAI
La classificazione SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) suddivide lo shock cardiogeno in cinque stadi progressivi, dalla condizione di rischio (stadio A) fino allo shock estremo (stadio E). Non si tratta di una semplice scala di gravità, ma di un sistema che integra parametri clinici, laboratoristici ed emodinamici, insieme all’intensità delle terapie necessarie per mantenere la stabilità emodinamica.
| Stadio | Descrizione |
| E – Estremo (Extremis) | Paziente supportato da molteplici interventi, che può trovarsi in arresto cardiaco in corso con RCP in atto e/o ECMO. |
| D – In peggioramento (Deteriorating) | Paziente che non risponde agli interventi iniziali. Quadro simile allo stadio C ma in progressivo peggioramento. |
| C – Classico (Classic) | Paziente che presenta ipoperfusione e richiede un intervento oltre il solo supporto di volume (inotropi, vasopressori o supporto meccanico incluso ECMO). Tipicamente con ipotensione evidente. |
| B – Inizio (Beginning) | Paziente con evidenza clinica di ipotensione relativa o tachicardia, ma senza segni di ipoperfusione. |
| A – A rischio (At Risk) | Paziente con fattori di rischio per shock cardiogeno ma senza segni o sintomi attuali. Esempi: infarto miocardico esteso, post-infarto, insufficienza cardiaca acuta o cronica. |
Gli stadi vengono definiti sulla base di:
- pressione arteriosa e necessità di supporti farmacologici o meccanici;
- segni clinici di ipoperfusione;
- biomarcatori, in particolare lattato, pH e transaminasi;
- progressiva escalation del trattamento, dall’uso di farmaci vasoattivi fino al supporto circolatorio meccanico.
La review sottolinea che il principale valore della stadiazione SCAI risiede nella sua applicazione longitudinale. Lo shock cardiogeno è una condizione dinamica, che può evolvere rapidamente in poche ore, e richiede quindi rivalutazioni cliniche ripetute. Per questo motivo, l’inquadramento in uno stadio non deve essere considerato definitivo, ma aggiornato nel tempo in base all’andamento clinico e alla risposta alle terapie.
Un altro elemento chiave evidenziato nell’articolo è che la classificazione SCAI è oggi ampiamente utilizzata sia nella ricerca sia nella pratica clinica, perché consente una migliore comunicazione tra professionisti e una più chiara stratificazione del rischio di mortalità a livello di popolazione.
Tuttavia, la review ne riconosce anche i limiti: la necessità di almeno due valutazioni cliniche, la presenza di una quota di soggettività nell’assegnazione dello stadio e la difficoltà di utilizzare lo staging per una prognosi individuale precisa.
In questo senso, lo staging SCAI non deve essere interpretato come un’etichetta statica, ma come uno strumento operativo di orientamento clinico, utile per riconoscere precocemente il peggioramento, supportare le decisioni sull’escalation terapeutica e favorire un approccio condiviso all’interno dei team multidisciplinari che gestiscono lo shock cardiogeno.
Organizzazione delle cure
Uno dei messaggi più chiari emersi negli ultimi anni riguarda l’organizzazione dell’assistenza. I pazienti con shock cardiogeno dovrebbero essere gestiti in centri di riferimento ad alta specializzazione, in grado di offrire supporto circolatorio meccanico avanzato, cardiologia interventistica, cardiochirurgia e terapia intensiva cardiologica.
L’esperienza del centro e la presenza di shock team multidisciplinari si associano a migliori esiti clinici. Non si tratta solo di tecnologia, ma di processi strutturati, decisioni condivise e capacità di escalation rapida. In questo contesto, la centralizzazione non è una scelta organizzativa, ma una vera e propria strategia terapeutica.
Farmaci vasoattivi
La terapia farmacologica nello shock cardiogeno resta un ambito con evidenze limitate. Non esiste un inotropo chiaramente superiore agli altri in termini di sopravvivenza e la scelta deve essere guidata dal profilo emodinamico del paziente e dalla risposta clinica ai trattamenti iniziali.
Gli inotropi vengono utilizzati per aumentare la contrattilità e l’indice cardiaco, ma il miglioramento dei parametri emodinamici non si traduce necessariamente in un beneficio sugli esiti clinici. Dobutamina, milrinone e levosimendan possono essere impiegati in base al contesto clinico, tenendo conto dei rispettivi effetti collaterali, in particolare tachicardia, vasodilatazione e rischio di ipotensione.
Quando l’ipotensione compromette la perfusione d’organo, il ricorso ai vasopressori è necessario. In questo contesto, la norepinefrina è il farmaco con il profilo di efficacia e sicurezza più favorevole, soprattutto per il minor rischio di aritmie rispetto ad altre molecole. Il target pressorio ottimale non è definito in modo univoco: l’obiettivo è garantire una pressione di perfusione adeguata, adattata alle caratteristiche cliniche del singolo paziente.
L’impiego di farmaci vasoattivi richiede una rivalutazione continua, per bilanciare il supporto emodinamico con il rischio di effetti avversi e guidare tempestivamente eventuali strategie di escalation terapeutica.
Shock post-infarto
Nelle forme associate a infarto miocardico acuto, la rivascolarizzazione precoce resta uno dei pochi interventi in grado di migliorare la prognosi a lungo termine.
Tuttavia, nei pazienti con malattia coronarica multivasale, l’approccio più sicuro ed efficace prevede il trattamento della sola lesione responsabile nella fase acuta, rimandando le altre a un momento successivo di stabilizzazione clinica.
Questa strategia riduce il carico procedurale iniziale e il rischio di complicanze, senza compromettere il recupero funzionale a distanza.
Supporto circolatorio meccanico
Il supporto meccanico rappresenta una risorsa potente, ma non universale. L’uso routinario di dispositivi come la VA-ECMO non ha dimostrato una riduzione della mortalità e si associa a un aumento delle complicanze. Per questo motivo, il suo impiego deve essere riservato a contesti selezionati e a centri con elevata esperienza.
Le pompe a flusso microassiale mostrano un potenziale beneficio solo in sottogruppi molto specifici di pazienti, caratterizzati da disfunzione ventricolare sinistra predominante e basso rischio di danno cerebrale ipossico. Anche in questo caso, la selezione del paziente e il timing di impianto sono determinanti quanto il dispositivo stesso.
Competenze infermieristiche
Per gli infermieri che operano in pronto soccorso, area critica e terapia intensiva, lo shock cardiogeno richiede competenze avanzate di osservazione clinica, monitoraggio continuo e gestione sicura dei farmaci vasoattivi e dei dispositivi.
La capacità di cogliere precocemente i segni di ipoperfusione, di leggere l’andamento dei parametri nel tempo e di attivare tempestivamente i percorsi di escalation rappresenta una componente essenziale della qualità assistenziale. In un contesto ad alta intensità come questo, l’organizzazione del lavoro infermieristico e la comunicazione all’interno del team diventano fattori clinici a tutti gli effetti.
Nonostante i progressi, lo shock cardiogeno resta una delle sfide più difficili della medicina d’urgenza e critica. Le evidenze attuali indicano chiaramente che non esiste una soluzione unica: servono fenotipizzazione accurata, centralizzazione delle cure, decisioni condivise e ricerca clinica mirata.
Ridurre la mortalità significa, oggi, saper riconoscere chi può davvero beneficiare delle terapie più avanzate e intervenire nel momento giusto, evitando approcci indiscriminati che aumentano il rischio senza migliorare gli esiti.