Modificatori della tecnica per gestione preospedaliera vie aeree

Sono state recentemente pubblicate sulla rivista Prehospital Emergency Care le Linee Guida rispetto ai modificatori della tecnica per la gestione preospedaliera delle vie aeree. Esse contengono un totale di quattro raccomandazioni riguardanti diverse modalità di approccio.

Raccomandazione 1

Nei pazienti che necessitano di gestione delle vie aeree assistita da farmaci, suggeriamo l'intubazione in sequenza rapida rispetto ad approcci senza farmaci per facilitare il posizionamento delle vie aeree in condizioni specifiche, ma solo in contesti dotati di risorse adeguate e ad alto funzionamento. (Raccomandazione condizionata/certezza dell’evidenza molto bassa)

I pazienti non in arresto cardiaco che necessitano di una gestione invasiva delle vie aeree, sia per traumi che per emergenze mediche, probabilmente necessiteranno di farmaci per superare la resistenza dei muscoli masseteri e dei riflessi faringei. Non sono stati condotti studi randomizzati, ma sei studi osservazionali, che confrontavano la RSI rispetto alla non somministrazione di farmaci.

Nel complesso, le prove sulla sopravvivenza erano contrastanti con limitazioni dovute a bias di indicazione, ma i risultati combinati hanno mostrato un maggiore successo dell’intubazione con RSI. Le intubazioni mancate sono state associate ad un aumento degli eventi avversi, tra cui ipossia e ipotensione peri-intubazione.

L'ipossia e l'ipotensione sono associate ad un aumento della mortalità nei pazienti con trauma cranico. Per questi motivi, il panel raccomanda di utilizzare la RSI rispetto alla gestione delle vie aeree senza farmaci per gli adulti e i pazienti pediatrici non in arresto cardiaco che necessitano di intubazione.

Raccomandazione 2

Nei pazienti che necessitano di gestione delle vie aeree assistita da farmaci, suggeriamo l'intubazione in sequenza rapida rispetto alla sedazione senza approcci di paralisi. (Raccomandazione condizionata/certezza dell’evidenza molto bassa)

Non erano disponibili RCT, mentre erano presenti tre studi osservazionali che confrontavano la RSI con l'intubazione con sola sedazione tra gli adulti che necessitavano di intubazione per ragioni diverse dall'arresto cardiaco, uno dei quali includeva anche pazienti pediatrici.

Nessuno di questi documenti includeva risultati di sopravvivenza, riportando solo il successo dell’intubazione al primo tentativo. Le stime aggregate hanno mostrato un maggiore successo al primo passaggio con la RSI negli adulti ma nessuna differenza nei pazienti pediatrici (sebbene le tendenze favorissero la RSI in quanto a causa dei numeri piccoli le tendenze non erano significative).

Ancora una volta, riconoscendo l’associazione tra il successo del primo passaggio e un minor numero di eventi avversi, come ipossia e ipotensione, e l’associazione tra questi eventi avversi e la mortalità, il comitato raccomanda di utilizzare la RSI rispetto all’intubazione con sola sedazione sia per gli adulti che per i pazienti pediatrici non in arresto cardiaco nei pazienti che necessitano di intubazione assistita da farmaci.

Il comitato riconosce inoltre la maggiore complessità e il potenziale danno della RSI e raccomanda che venga utilizzato solo da servizi di emergenza preospedaliera con processi consolidati di formazione, misurazione e miglioramento della qualità. Indipendentemente dall’approccio alla gestione invasiva delle vie aeree, il panel ritiene che sia obbligatorio il monitoraggio fisiologico continuo della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, della saturazione di ossigeno e della forma d’onda della CO2 di fine espirazione durante tutta l’assistenza del paziente. Infine, il panel ribadisce che la revisione non ha valutato l’uso dell’intubazione con sola ketamina e che questa non è stata considerata come parte dell’intubazione con sola sedazione nel rispondere a questo quesito.

Raccomandazione 3

Nei pazienti che necessitano di intubazione, abbiamo scelto di non fornire una raccomandazione riguardante l'intubazione solo con sedazione rispetto all'uso di nessun farmaco a causa della natura particolarmente incerta delle prove a supporto

Tre studi osservazionali hanno riportato i tassi di successo dell'intubazione al primo passaggio e hanno confrontato l'intubazione con sola sedazione con l'intubazione senza farmaci tra pazienti adulti e pediatrici non in arresto cardiaco.

Le stime aggregate per il successo del primo passaggio in questi documenti non erano significative; tuttavia, tutti e tre presentavano rischi molto gravi di bias, in particolare bias di indicazione in cui i pazienti che necessitavano di sedazione erano probabilmente feriti meno gravemente rispetto a quelli che, sebbene non in arresto cardiaco, non avevano ancora riflessi delle vie aeree che consentissero tentativi di intubazione senza farmaci.

Per questo motivo il panel ha scelto di non formulare una raccomandazione su questa questione. Inoltre, il panel identifica la mancanza di prove per rispondere a questa domanda e raccomanda che la ricerca futura affronti questo argomento.

Raccomandazione 4

Suggeriamo di utilizzare sia la video sia la laringoscopia diretta in tutte le condizioni per la gestione delle vie aeree. (Raccomandazione condizionata/bassa certezza dell’evidenza)

Il panel ha concentrato la sua revisione sistematica sulle evidenze specifiche dell'ambiente preospedaliero e non ha considerato le evidenze indirette intraospedaliere. Queste prove includevano cinque studi osservazionali che confrontavano la laringoscopia diretta con diversi dispositivi di videolaringoscopia (King Vision, GlideScope e Pentax) con prove contrastanti di associazione con il successo al primo passaggio e il successo complessivo e nessuna differenza nella sopravvivenza.

Dalla pubblicazione della revisione, sono state pubblicate due ulteriori revisioni sistematiche che confrontano la laringoscopia diretta con quella videoassistita. Una revisione Cochrane che includeva documenti sia intraospedalieri che preospedalieri ha mostrato un maggiore successo al primo passaggio con la videolaringoscopia, guidato dalle evidenze intraospedaliere.

Inoltre, un'altra recente revisione sistematica preospedaliera con meta-analisi, che includeva i paramedici in ambito di terapia intensiva esclusi dalla valutazione del panel, ha dimostrato analogamente un maggiore successo al primo passaggio con il video rispetto alla laringoscopia diretta.

Nonostante la conoscenza di queste prove pubblicate successivamente alla revisione sistematica condotta dal gruppo di lavoro, per ragioni metodologiche, abbiamo limitato la considerazione solo agli articoli inclusi nella revisione.

Le raccomandazioni del panel supportano il concetto che sia la laringoscopia diretta che la videolaringoscopia possono essere utilizzate nella gestione preospedaliera delle vie aeree, ed è necessaria una valutazione continua della videolaringoscopia in studi rigorosi. Riconosciamo che più tipi di videolaringoscopia e geometrie della lama vengono comunemente valutati insieme senza distinzioni.

Queste differenze possono influenzare il successo dell'intubazione e spesso non sono chiaramente identificate in letteratura. Abbiamo anche riconosciuto che l’esperienza e la formazione con ciascun tipo di dispositivo e geometria della lama probabilmente influiscono sul successo, rendendo la formazione e l’istruzione locali fondamentali per il successo di entrambi gli approcci.