Che cos’è la transitional care
La transitional care accompagna questo passaggio, collegando ospedale, territorio, persona assistita e famiglia.
La transitional care, traducibile come assistenza transizionale, comprende gli interventi diretti a garantire coordinamento e continuità quando una persona passa da un setting assistenziale a un altro.
La transizione più studiata è quella dall’ospedale al domicilio, ma il concetto comprende anche i trasferimenti verso strutture riabilitative, residenziali, Ospedali di Comunità, servizi specialistici o cure primarie.
Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, questi passaggi possono esporre le persone a rischi legati alla frammentazione delle informazioni, ai cambiamenti della terapia e alla mancata definizione delle responsabilità assistenziali.[1]
La transitional care non coincide quindi con la sola pianificazione della dimissione. Inizia prima dell’uscita dall’ospedale, accompagna il trasferimento e prosegue fino a quando la presa in carico nel nuovo setting è concretamente attiva.
Perché la dimissione è una fase a rischio
Dopo un ricovero, la persona può dover gestire contemporaneamente farmaci nuovi o modificati, sintomi ancora presenti, medicazioni, dispositivi, esami da effettuare e visite di controllo.
La vulnerabilità aumenta in presenza di multimorbilità, polifarmacoterapia, deficit cognitivi o sensoriali, ridotta autonomia, difficoltà nella comprensione delle informazioni e limitato supporto familiare o sociale.
Una documentazione formalmente completa non garantisce da sola la continuità. Le indicazioni devono essere comprese dalla persona e dal caregiver, ma anche trasmesse tempestivamente al servizio che assume la presa in carico.
Particolare attenzione richiede la terapia farmacologica. L’OMS considera la sicurezza dei farmaci durante le transizioni una priorità internazionale, perché discrepanze e incomprensioni possono verificarsi sia al ricovero sia alla dimissione.[1]
Come funziona la transitional care
Non esiste un unico protocollo applicabile a tutte le persone. Gli interventi devono essere adattati al rischio, ai bisogni assistenziali e alle risorse disponibili. In genere, il percorso attraversa tre fasi.
| Fase | Interventi essenziali |
| Prima della dimissione | Valutazione clinico-assistenziale, funzionale e sociale; revisione della terapia; coinvolgimento del caregiver; definizione del piano di cura |
| Durante il trasferimento | Trasmissione strutturata delle informazioni; programmazione dei controlli; attivazione dei servizi; individuazione dei riferimenti professionali |
| Dopo la dimissione | Telefonata o visita domiciliare; verifica della terapia; monitoraggio dei sintomi; rinforzo educativo; rivalutazione dei bisogni |
L’educazione dovrebbe iniziare durante il ricovero e non concentrarsi nelle ultime ore prima dell’uscita. È necessario verificare che la persona sappia quali farmaci assumere, quali attività svolgere, quali segnali riconoscere e chi contattare in caso di difficoltà.
Anche il caregiver deve essere coinvolto in modo realistico. La presenza di un familiare, infatti, non equivale automaticamente alla disponibilità o alla capacità di sostenere attività assistenziali complesse.
Transitional care: cosa dicono gli studi
Una meta-analisi su oltre 97mila persone
Una revisione sistematica con network meta-analysis pubblicata nel 2023 su JAMA Network Open ha incluso 126 trial randomizzati e 97.408 partecipanti. Gli studi valutavano interventi realizzati prima della dimissione, dopo la dimissione oppure in entrambe le fasi.[2]
Gli interventi classificati come a bassa complessità sono risultati associati a minori probabilità di riammissione a 30 e 180 giorni e a un minor ricorso al pronto soccorso. Anche alcuni interventi di complessità intermedia hanno mostrato risultati favorevoli.[2]
Il dato non dimostra, però, che un programma con meno componenti sia necessariamente migliore. La complessità era definita principalmente dal numero delle attività previste e non dalla loro qualità, intensità o appropriatezza rispetto alla popolazione. Gli interventi più articolati erano inoltre spesso rivolti a persone con bisogni maggiori.
La revisione ha evidenziato anche una scarsa misurazione degli esiti riferiti direttamente dalle persone e degli effetti sul personale sanitario. Le riammissioni restano quindi un indicatore importante, ma non descrivono da sole la qualità della transizione.
Gli interventi infermieristici possono ridurre le riammissioni
Una revisione sistematica e meta-analisi pubblicata nel 2025 su BMC Nursing ha incluso 16 trial randomizzati e 6.005 partecipanti dimessi da strutture ospedaliere per acuti.[3]
Negli studi con rilevazione degli esiti ad almeno 12 settimane, gli interventi nurse-led sono risultati associati a una riduzione delle riammissioni del 33% rispetto all’assistenza usuale, con un rischio relativo di 0,67. È stata osservata anche una diminuzione degli accessi in pronto soccorso, con un rischio relativo di 0,63.[3]
Quasi tutti i programmi prevedevano un follow-up telefonico; erano frequenti anche educazione all’autocura, pianificazione della dimissione e visite domiciliari.
I risultati devono comunque essere interpretati con prudenza. Le popolazioni, le patologie, i setting e la durata degli interventi erano differenti. Per alcuni esiti il numero degli studi era limitato e l’eterogeneità relativa alle riammissioni risultava elevata.[3]
Non tutti i programmi producono gli stessi risultati
Il trial multicentrico TARGET-READ, pubblicato nel 2023 su JAMA Internal Medicine, ha coinvolto 1.386 persone considerate ad alto rischio di riammissione e ricoverate in quattro ospedali svizzeri.[4]
L’intervento comprendeva riconciliazione farmacologica, una sessione educativa con verifica della comprensione, programmazione del controllo con il medico di riferimento e telefonate a 3 e 14 giorni dalla dimissione.
A 30 giorni, una riammissione non programmata o il decesso si erano verificati nel 21% del gruppo sottoposto all’intervento e nel 19% del gruppo di controllo. La differenza non era statisticamente significativa. Non sono emersi benefici significativi neppure sull’utilizzo degli altri servizi sanitari, sulla soddisfazione o sui costi delle riammissioni.[4]
Lo studio non dimostra che educazione, riconciliazione farmacologica e follow-up siano inutili. Mostra piuttosto che le riammissioni dipendono da fattori clinici, assistenziali e sociali che un intervento standardizzato e di breve durata può non riuscire a modificare.
Le evidenze più recenti nello scompenso cardiaco
Una meta-analisi pubblicata nel 2026 su BMC Geriatrics ha valutato otto trial randomizzati, per un totale di 967 persone con più di 60 anni e scompenso cardiaco.[5]
Gli interventi di transitional care sono risultati associati a una maggiore fiducia nella gestione dell’autocura e a una riduzione delle riammissioni specifiche per scompenso cardiaco. Per queste ultime, il rischio relativo era 0,56, ma la stima derivava da soli tre trial e 492 partecipanti.[5]
Non sono invece emersi effetti statisticamente significativi sulla conoscenza della malattia, sul mantenimento dell’autocura o sulla gestione autonoma dei sintomi. I risultati relativi a qualità di vita, stato funzionale e sopravvivenza libera da eventi erano variabili.
La certezza delle evidenze oscillava da molto bassa a moderata. I risultati indicano quindi un possibile beneficio in una popolazione selezionata, ma non permettono di stabilire quali componenti, intensità e durata siano ottimali.
Il ruolo infermieristico nella continuità assistenziale
La transitional care è un processo multiprofessionale, ma il personale infermieristico può assumere una funzione centrale perché valuta contemporaneamente condizioni cliniche, autonomia, capacità di autocura, contesto familiare e fattibilità del piano assistenziale.
Prima della dimissione, il contributo infermieristico comprende l’identificazione delle persone a maggiore rischio, la valutazione dei bisogni, la ricognizione della terapia assunta, l’educazione alla gestione di farmaci e dispositivi e la preparazione del caregiver.
Durante il trasferimento è essenziale garantire un handover strutturato, affinché problemi ancora attivi, livello di autonomia, medicazioni, accessi vascolari, dispositivi, bisogni educativi e controlli programmati siano conosciuti dal servizio ricevente.
Dopo la dimissione, la telefonata o la visita domiciliare consentono di verificare se la persona abbia ottenuto i farmaci e gli ausili, compreso le indicazioni e attivato i servizi previsti. Il monitoraggio permette inoltre di intercettare precocemente sintomi, difficoltà assistenziali o problemi organizzativi.
Il personale infermieristico non sostituisce le altre professioni, ma contribuisce a mantenere collegati bisogni, informazioni e responsabilità, evitando che la persona rimanga in una zona grigia tra la conclusione del ricovero e l’inizio della presa in carico territoriale.
Transitional care e assistenza territoriale in Italia
Il DM 77/2022 non introduce un modello nazionale denominato transitional care, ma ne sostiene diversi presupposti attraverso la riorganizzazione dell’assistenza territoriale.[6]
Case della Comunità, assistenza domiciliare, Ospedali di Comunità, infermieri e infermiere di famiglia o comunità e Centrali operative territoriali possono contribuire, con funzioni differenti, alla continuità tra ospedale e territorio.
In particolare, la Centrale operativa territoriale è chiamata a coordinare la presa in carico e il raccordo tra servizi e professionisti. La semplice trasmissione di una segnalazione, tuttavia, non garantisce una transizione efficace.
Sono necessari criteri condivisi per identificare le persone a rischio, tempi di risposta definiti, responsabilità riconoscibili e conferma dell’avvenuta presa in carico.
Le evidenze sostengono l’utilità di accompagnare le persone nei passaggi tra setting, soprattutto quando gli interventi collegano preparazione della dimissione, educazione, comunicazione tra servizi e follow-up.
I risultati rimangono però eterogenei. Non tutti i programmi riducono le riammissioni e non tutte le riammissioni possono essere evitate. L’efficacia dovrebbe essere valutata considerando anche sicurezza farmacologica, comprensione delle indicazioni, autonomia, esperienza della persona assistita e sostenibilità del carico per il caregiver.
La transitional care richiede quindi di superare la logica del semplice trasferimento. La dimissione può considerarsi realmente conclusa quando il nuovo percorso assistenziale è stato attivato e la persona sa come proseguirlo.