Cosa cambia con le nuove linee di indirizzo sul Triage

Cosa cambia con le nuove linee di indirizzo sul Triage

Scritto il 06/08/2019
da Giacomo Sebastiano Canova

Nei giorni scorsi è stato pubblicato il documento definitivo inerente la proposta di accordo tra il Ministro della Salute, le Regioni e le Provincie Autonome di Trento e Bolzano. Tale documento si compone di tre parti fondamentali: le linee di indirizzo nazionali sul triage intraospedaliero, sull’osservazione breve intensiva e sulla gestione del sovraffollamento in Pronto Soccorso. La pubblicazione di questo documento impone delle importanti riflessioni, in quanto per la prima volta vengono ufficialmente presentate delle tematiche innovative (come l’introduzione del quinto codice e dei codici numerici) e vengono fornite delle istruzioni di carattere generale per uniformare il triage e l’attività post-triage su tutto il territorio nazionale.

Linee di indirizzo nazionali sul triage intraospedaliero

Il documento sin da subito afferma come il modello implementato nella realtà italiana si ispiri all’approccio globale alla persona e ai suoi familiari, mediante la valutazione infermieristica basata sulla raccolta dei dati soggettivi e oggettivi, sulla base degli elementi situazionali significativi e sulle risorse disponibili.

Il Ministero della Salute, nel documento definitivo inerente la proposta di accordo, prosegue declinando quali siano i presupposti del modello di triage globale:

  • Realizzare l’effettiva presa in carico della persona e degli accompagnatori dal momento in cui si rivolgono al Pronto soccorso
  • Assicurare la valutazione professionale da parte di un infermiere specificatamente formato
  • Garantire l’assegnazione del codice di priorità attraverso la considerazione dei bisogni di salute dell’assistito, delle sue necessità di cura e del possibile rischio evolutivo
  • Utilizzare un sistema codificato di livelli di priorità d’accesso alle cure
  • Disporre di un sistema documentale adeguato e informatizzato

Il documento prosegue dunque individuando le quattro fasi in cui si esplica l’attività di Triage:

  • Valutazione immediata: rapida osservazione dell’aspetto generale della persona con l’obiettivo di individuare i soggetti con problemi assistenziali che necessitano un intervento immediato
  • Valutazione soggettiva e oggettiva:
  1. Valutazione soggettiva: effettuata attraverso l’intervista
  2. Valutazione oggettiva: effettuata mediante la rilevazione dei segni clinici, dei parametri vitali e l’analisi della documentazione clinica disponibile
  • Decisione di triage: assegnazione del codice di priorità, attuazione dei necessari provvedimenti assistenziali ed eventuale attivazione di percorsi diagnostico-terapeutici

Dai codici colore ai codici numerici

Un’importante novità introdotta dal documento ministeriale è il passaggio dai codici colore (rosso, giallo, verde e bianco) ai codici numerici (1, 2, 3, 4 e 5), introducendo inoltre il quinto codice (in realtà già presente in numerose realtà italiane).

Questa modifica, secondo il Ministero, consente di focalizzare l’attenzione sulle condizioni cliniche che rientrano nell’ambito dell’urgenza differibile, individuando inoltre l’ambito delle patologie da definire come urgenza minore.

Per ciascuno dei 5 codici sono stati inoltre definiti i tempi massimi di attesa.

CodiceDenominazioneDefinizioneTempo massimo di attesa
1EmergenzaInterruzione o compromissione

di una o più funzioni vitali
Ingresso immediato
2UrgenzaRischio di compromissione delle funzioni vitali

Condizione stabile con rischio

evolutivo o dolore severo
15 minuti
3Urgenza differibileCondizione stabile senza rischio evolutivo

con sofferenza e ricaduta sullo stato generale che

solitamente richiede prestazioni complesse
60 minuti
4Urgenza minoreCondizione stabile senza rischio evolutivo

che solitamente richiede prestazioni diagnostico terapeutiche

semplici mono-specialistiche
120 minuti
5Non urgenzaProblema non urgente o di minima rilevanza clinica240 minuti

Ulteriore novità è rappresentata dal fatto che vengano definiti i tempi massimi di accesso a suddetta area, riservando la rivalutazione del paziente ad alcuni casi particolari.

Modalità e tempi di rivalutazione
CodiceDenominazioneTempo massimo di attesaModalità di rivalutazione
1EmergenzaIngresso immediato, nessuna rivalutazione
2Urgenza15 minutiOsservazione diretta o video mediata

con monitoraggio costante delle condizioni
3Urgenza differibile60 minutiRipetizione di parte o tutte le fasi di valutazione:

- Su giudizio dell’infermiere di triage

- A richiesta del paziente

- Una volta trascorso il tempo di attesa massimo raccomandato
4Urgenza minore120 minuti
5Non urgenza240 minuti

Organizzazione dei flussi di trattamento

Una volta delineati i tempi di attesa e di rivalutazione del paziente, il documento prosegue delineando l’organizzazione dei flussi di trattamento; in particolare, rilevante importanza viene data ai percorsi rapidi di See and Treat e di Fast Track, richiedendo inoltre che vengano sviluppati appositi percorsi per le patologie tempo-dipendenti (sindrome coronarica acuta, stroke e trauma grave) e per le condizioni particolari quali fragilità e vulnerabilità.

Il documento si conclude infine sottolineando quali siano i requisiti organizzativi (strutturali, tecnologiche risorse umane necessarie), le metodologie per ridurre il rischio clinico (protocolli e procedure, documentazione clinica e monitoraggio degli eventi sentinella) e i requisiti formativi per gli infermieri di triage.

Rilevante importanza viene data inoltre alla presa in carico dei pazienti con particolari condizioni di fragilità, le quali non modificano il codice colore e la relativa priorità, ma prevedono l’avvio di particolari e definite procedure assistenziali e di conforto evitando laddove possibile tempi lunghi d’attesa.

Linee di indirizzo nazionali sull’Osservazione Breve Intensiva (OBI)

Questo secondo documento si è reso necessario in quanto la disomogenea presenza sul territorio nazionale dell’OBI ha determinato l’indisponibilità di flussi informativi nazionali su tale attività.

L’obiettivo che persegue il documento è dunque quello di dettare le linee di indirizzo nazionali per la diffusione uniforme delle unità di OBI nei Dipartimenti di Emergenza e Accettazione e nei reparti di Pronto soccorso, al fine di ridurre i ricoveri inappropriati, aumentare la sicurezza delle dimissioni dal Pronto soccorso e migliorare il processo di presa in carico del paziente adulto e pediatrico.

Il documento ministeriale quindi fornisce quella che è la definizione di OBI: “una modalità di gestione delle emergenze-urgenze per pazienti con problemi clinici acuti ad alto grado di criticità ma a basso rischio evolutivo, oppure a bassa criticità ma con potenziale rischio evolutivo, aventi un’elevata probabilità di reversibilità, con necessità di un iter diagnostico non differibile e/o non gestibile in altri contesti assistenziali.

Le funzioni dell’OBI si realizzano dunque in osservazione clinica, terapia a breve termine di patologie a complessità moderata e possibilità di approfondimento diagnostico-terapeutico finalizzato al ricovero appropriato o alla dimissione.

Il documento prosegue dunque definendo quali siano gli standard organizzativi dell’OBI e, in particolare, quali siano le dotazioni di postazioni, personale e tecnologie che questa particolare area deve possedere.

Un ulteriore importante aspetto che emerge dal documento ministeriale è rappresentato dalla delineazione dei criteri di non ammissibilità in OBI:

  • Instabilità dei parametri vitali
  • Rischio infettivo
  • Agitazione psicomotoria con comportamenti lesivi per sé o per gli altri
  • Condizioni che richiedono un ricovero in urgenza
  • Ricoveri programmati
  • Tutte le attività e/o prestazioni erogabili in altre modalità assistenziali (ambulatorio, DH, ecc.)
  • Pazienti già destinati alla dimissione dopo la valutazione di Pronto Soccorso

Il documento delinea inoltre nel dettaglio quali siano i criteri di inclusione e esclusione per la gestione dei pazienti adulti e pediatrici: per ogni quadro clinico sono difatti riportati in ordine alfabetico i relativi codici ICD-9 CM, il razionale e le prestazioni più appropriate.

Sviluppo piano di gestione del sovraffollamento in Pronto soccorso

Il terzo documento pubblicato dal ministero è volto ad affrontare l’annosa questione del sovraffollamento in Pronto soccorso, fornendo dunque delle linee di indirizzo per prevenirlo e fronteggiarlo.

La definizione di sovraffollamento (overcrowding) fornita dal ministero è la “situazione in cui il normale funzionamento del Pronto Soccorso è limitato dalla sproporzione tra la domanda sanitaria (numero di pazienti in attesa e in carico) e le risorse disponibili logistiche, strumentali e professionali”.

Il sovraffollamento possiede delle gravi conseguenze:

  1. Sul paziente: aumento della mortalità, ritardi di valutazione e trattamento, aumento dei tempi di degenza, rischio di nuovo ricovero a breve termine, incremento degli eventi avversi, ridotta soddisfazione, ritardo nei trasferimenti, aumento degli abbandoni, diminuzione della privacy, esposizione agli errori
  2. Sul personale: episodi di violenza, ridotta gratificazione, incremento dello stress e del burnout, mancata aderenza alle linee guida di buona pratica clinica
  3. Sul sistema: aumento della lunghezza di permanenza in Pronto Soccorso, aumento della degenza in ospedale, dirottamento delle ambulanze, non disponibilità di ambulanze per le urgenze, aumento del contenzioso legale.

Il documento ministeriale riporta inoltre tre possibili fattori di sovraffollamento:

  • Fattori in ingresso (input): si riferiscono ad un eccessivo e rilevante accesso di utenti al Pronto Soccorso determinato negli ultimi anni dall’insorgenza di nuovi fabbisogni assistenziali derivanti dal progressivo invecchiamento della popolazione, dall’aumento del numero di pazienti complessi e dall’avvento di nuove tecnologie di diagnosi e cura.
  • Fattori interni strutturali (troughput): fanno riferimento a un rallentamento dei percorsi interni al Pronto Soccorso, in particolare delle fasi diagnostiche che necessitano della collaborazione dei servizi specialistici.
  • Fattori di uscita (output): comprendono sia la difficoltà a ricoverare per indisponibilità di posto letto nelle Unità Operative di destinazione sia il prolungamento della durata di ricovero dovuto, ad esempio, a un insufficiente livello di efficienza dei servizi diagnostici intraospedalieri, sia la difficoltà a dimettere i pazienti al termine dell’episodio di ricovero, con particolare riguardo ai pazienti con condizione di fragilità sul piano socio-sanitario.

Admission room

Una considerazione rispetto all’introduzione dell’Admission room: questa modalità organizzativa deriva dall’esperienza dei paesi anglofoni; sarà importante, però, non farla diventare una modalità routinaria, laddove anche in condizione di normale afflusso ci si trovi all’interno di un “limbo” in cui rimangono i pazienti in attesa di ricovero.

Viceversa, deve rappresentare un elemento di stimolo per i reparti e l’ospedale a velocizzare le procedure di dimissione e ricovero.

Un’ulteriore misura presente del documento ministeriale è quella del Bed Manager, il quale rappresenta un elemento di facilitazione nel processo di governo dei flussi del paziente in ospedale e rappresenta una funzione della Direzione Aziendale tesa ad assicurare il coordinamento e l’integrazione tra logistica, aree produttive ospedaliere e percorsi diagnostici-terapeutici.

Le attività del Bed Manager sono state definite in un insieme di azioni per facilitare, governare e verificare il flusso dei ricoveri.