Processo decisionale rianimazione preospedaliera oltre la clinica

Processo decisionale rianimazione preospedaliera oltre la clinica

Scritto il 09/11/2022
da Giacomo Sebastiano Canova

Alcuni ricercatori hanno recentemente pubblicato uno studio volto a esplorare come i fattori non clinici influenzino le decisioni dei sanitari se rianimare o meno pazienti adulti in arresto cardiaco durante il soccorso preospedaliero.

Fattori non clinici che influenzano decisioni su rianimazione preospedaliera

L’analisi in questione ha rivelato cinque temi principali e 13 sottotemi. Sia gli studi qualitativi che quelli quantitativi hanno coperto tutti i temi, ma sono state comunque identificate le differenze tra i risultati qualitativi e quantitativi riguardanti le emozioni, i valori e le convinzioni personali dei soccorritori e la loro influenza sul processo decisionale (contenuti maggiormente negli studi qualitativi).

Gli studi quantitativi hanno riguardato principalmente l’età dei pazienti, le caratteristiche e l’esperienza dei soccorritori e la presenza di direttive anticipate. Tutti e cinque i temi principali sono stati trattati da studi di varia provenienza geografica.

Coinvolgimento di astanti e familiari

Desideri ed emozioni della famiglia

La famiglia del paziente e i suoi desideri, emozioni e/o aspettative potrebbero esercitare pressioni sui soccorritori per l’inizio, la continuazione e la conclusione della rianimazione. Alcuni soccorritori hanno affermato che la religione della famiglia potrebbe portare a pressioni per continuare la rianimazione ovviamente inutile quando, secondo le credenze religiose, tutto il possibile debba essere fatto, incluso il trasporto in ospedale.

Nei casi in cui la famiglia desiderasse la sospensione delle manovre rianimatorie, i soccorritori hanno descritto la famiglia come un’espressione della paura della sofferenza o di uno stato vegetativo permanente per il paziente. Alcuni sanitari non seguirebbero i desideri della famiglia, mentre altri credevano che i desideri verbali dei membri della famiglia dovessero essere onorati.

I desideri della famiglia sono stati citati come motivo per non rispettare le linee guida. La disperazione della famiglia l’ha spesso portata a implorare la continuazione della rianimazione, una richiesta che i soccorritori spesso hanno rispettato, ma le emozioni delle famiglie hanno anche aumentato l’incertezza dei soccorritori se la loro decisione fosse andata contro i desideri espressi dal paziente ai suoi familiari. Alcuni soccorritori hanno coinvolto volontariamente i parenti nel processo decisionale per ottenere informazioni o per aiutare le famiglie nell’elaborazione del lutto.

Alcuni soccorritori hanno continuato la rianimazione per soddisfare i bisogni percepiti dei membri della famiglia. Ciò includeva la rianimazione continua per garantire che fosse stato fatto tutto il possibile per salvare il paziente, ma anche per dare alla famiglia il tempo di rendersi conto della morte imminente del paziente. L’accettazione da parte della famiglia della morte di un paziente gravemente malato o anziano potrebbe aumentare le probabilità che i soccorritori sospendano la rianimazione.

D’altra parte, i soccorritori temevano crescenti aspettative irrealistiche di sopravvivenza se avessero continuato la rianimazione per consentire ai familiari di salutare il paziente. Il proseguimento della rianimazione e il trasporto in ospedale erano il modo in cui gli operatori sanitari affrontavano la loro inadeguatezza nel soddisfare i bisogni della famiglia ed evitavano di affrontare i parenti con l’informazione che la rianimazione era inutile.

In questo senso, l’ambiente ospedaliero è stato percepito dagli operatori come facilitante per la famiglia ad accettare l’interruzione della rianimazione. La stretta identificazione con la famiglia ha reso alcuni operatori più soggettivi nel loro processo decisionale e ha portato alla continuazione di inutili rianimazioni. Le barriere culturali e l’incapacità di identificarsi con la risposta emotiva della famiglia potrebbero portare al trasporto del paziente per evitare il confronto.

La presenza degli astanti

La presenza di altri astanti oltre alla famiglia potrebbe influenzare i sanitari a continuare la rianimazione per mostrare che è stato fatto qualcosa per tentare di salvare la vita del paziente o per consentire ai soccorritori di apparire al meglio di fronte agli spettatori. I soccorritori in uno studio hanno mostrato frustrazione per le aspettative irrealistiche degli astanti.

Queste aspettative elevate potrebbero influenzare gli operatori sanitari a continuare la rianimazione e il trasporto del paziente. Quando gli astanti avevano iniziato la rianimazione, gli operatori hanno sentito l’obbligo di continuare la rianimazione per rispettare il tentativo di rianimazione, per assicurare agli astanti che il loro sforzo era importante per un buon risultato e incoraggiarli a ripetere la rianimazione in una situazione simile.

Condizioni personali dei soccorritori

Caratteristiche ed esperienza del soccorritore

Le condizioni preesistenti, tra le altre, l’anzianità di servizio, il tipo di lavoro quotidiano o la formazione sono state descritte come fattori che influenzano il processo decisionale. È più probabile che i chirurghi inizino la rianimazione rispetto agli anestesisti e ai medici generici. Un altro studio, tuttavia, non ha riscontrato alcuna associazione tra la specializzazione e la percezione dell’adeguatezza della rianimazione. I soccorritori che avevano ricevuto una formazione specifica erano più inclini a trovare la rianimazione appropriata e gli operatori con formazione palliativa hanno ritenuto più ragionevole rianimare i pazienti morenti e terminali.

Il sesso e l’età del soccorritore sono stati descritti come fattori che influenzano le decisioni, con un solo studio che non ha trovato un’associazione tra l’età e la sospensione della rianimazione. L’esperienza personale e gli anni di servizio hanno reso i soccorritori più sicuri nel loro processo decisionale. Due documenti non hanno trovato un’associazione tra l’esperienza e il rispettare un ordine di non iniziare la rianimazione.

Alcuni provider hanno descritto che esperienze specifiche hanno influenzato il loro processo decisionale, ad esempio ricevere fiori o lettere da pazienti anziani sopravvissuti a un arresto cardiaco, fattori che li ha resi più inclini a iniziare la rianimazione nonostante la vecchiaia.

Emozioni e valori personali

I soccorritori hanno descritto un’incertezza nel processo decisionale in situazioni impreviste. Questo è stato spesso descritto in situazioni con mancanza di informazioni, dove l’incertezza potrebbe portare a una rianimazione prolungata. I soccorritori temevano di trascurare le informazioni importanti per il trattamento e di non aver fatto tutto il possibile per salvare il paziente. Altri temevano conseguenze legali, critiche o procedure disciplinari se non avessero avviato o continuato la rianimazione.

I soccorritori hanno riconosciuto che le loro emozioni, convinzioni e valori hanno fornito una lente attraverso la quale hanno visto le emozioni e le reazioni del paziente e della famiglia e che questo potrebbe influenzare il processo decisionale. Alcuni soccorritori hanno notato che le proprie convinzioni religiose hanno influenzato il loro processo decisionale, mentre due studi non hanno supportato questa associazione tra religione e processo decisionale.

Interazione di squadra

L’accordo all’interno del team e il rispetto delle opinioni degli altri membri del team erano importanti. I membri del team che volevano continuare la rianimazione hanno prevalso su quelli che non lo avrebbero fatto. Diversi studi hanno riportato che i soccorritori non medici hanno contattato un medico per assicurarsi che tutto fosse stato fatto prima di interrompere la rianimazione. Alcuni soccorritori hanno inoltre affermato che la composizione dell’equipaggio preospedaliero (ad es. specializzazione, esperienza, ecc.) ha influenzato il processo decisionale.

Fattori esterni

Organizzazione del sistema di emergenza e ambiente di lavoro

I soccorritori hanno descritto di essere stati influenzati dal livello di supporto del loro datore di lavoro e dalla reputazione del sistema sanitario di emergenza. I soccorritori desideravano contribuire a una reputazione positiva del sistema di emergenza e talvolta adattavano le loro azioni in base ai desideri percepiti degli astanti.

Alcuni operatori hanno continuato la rianimazione per scopi didattici o formativi. Uno studio ha rilevato che la stanchezza del soccorritore è un’influenza riferita alle ore di lavoro lunghe e dispari nel sistema di emergenza, il che ha portato a decidere più velocemente di trasportare o continuare più a lungo sulla scena per evitare l’accusa di non aver fatto abbastanza. Le minacce da parte della famiglia potrebbero indurre i soccorritori a iniziare o continuare la rianimazione e a trasportare il paziente.

La sicurezza della scena non è stata citata come un problema. È inoltre emerso che operare in un’area rurale rispetto a quella urbana era un fattore in uno studio, con i soccorritori nelle aree rurali che avevano maggiori probabilità di interrompere la rianimazione rispetto a quelli che operavano nelle aree urbane.

Legislazione e linee guida ufficiali

I soccorritori hanno riscontrato che la legislazione e le linee guida ufficiali hanno influenzato le decisioni. Alcuni li hanno trovati utili, mentre altri si sono sentiti incerti sugli obblighi legali. In uno studio, solo il 9,8% dei soccorritori si sentiva competente per gestire le direttive anticipate, mentre in un altro studio, il 73,7% si sentiva sicuro di interrompere la rianimazione quando era presente una direttiva di non rianimazione.

Setting dell’arresto cardiaco

I soccorritori hanno riferito che l’ambiente preospedaliero ha influenzato il processo decisionale. Aree specifiche con elevata mortalità e morbilità, come le case di cura e le aree socioeconomiche basse, hanno influenzato il trattamento così come il luogo dell’arresto, ad esempio il luogo pubblico.

Le condizioni meteorologiche e altre condizioni ambientali, ad esempio luoghi angusti e bui, potrebbero influenzare la rianimazione. Limitazioni logistiche, come ad esempio le difficoltà di eseguire la rianimazione durante il trasporto sono state menzionate in uno studio, mentre un altro studio non ha rilevato che la distanza dall’ospedale influenzi il processo decisionale.

Navigare nei conflitti

Conflitti etici tra linee guida, legislazione e convinzioni

I soccorritori hanno spesso sperimentato conflitti tra la legge, le linee guida e i desideri del paziente. In particolare, hanno menzionato la mancanza di documentazione formale in situazioni in cui i familiari affermavano che il paziente non desiderava essere rianimato e credevano che le decisioni eticamente corrette a volte portassero a deviazioni dalle linee guida o dalla legislazione.

Valori contrastanti

I soccorritori hanno descritto vari valori e credenze che hanno creato conflitti durante il processo decisionale. La famiglia potrebbe esprimere opinioni diverse sulla rianimazione rispetto a quelle rilevate dal paziente nelle direttive anticipate. Per evitare conflitti, gli operatori continuerebbero o trasporterebbero il paziente durante la rianimazione.

I soccorritori hanno sperimentato conflitti tra i propri valori e le aspettative del sistema legislativo e temevano le conseguenze negative se non trasportavano il paziente, nonché sentivano un conflitto tra l’obbligo legale percepito di salvare vite umane in contrasto con il migliore interesse del paziente.

I valori degli operatori potrebbero entrare in conflitto all’interno del team di rianimazione. In tutti gli studi sono emersi disaccordi sull’appropriato livello di aggressività del trattamento. I soccorritori hanno bilanciato le cure inutili con una decisione ben fondata e hanno descritto conflitti e sfide nella scelta se avviare o continuare la rianimazione nei casi in cui mancavano le informazioni. Ad esempio, quasi tutti i partecipanti a uno studio inizierebbero la rianimazione nonostante la sensazione di fornire cure inutili.

Conclusioni

Nel decidere se iniziare, continuare, interrompere o astenersi dalla rianimazione, gli operatori dei servizi di emergenza preospedaliera sono influenzati da una pletora di fattori, alcuni dei quali non strettamente correlati dal punto di vista medico.

I soccorritori riferiscono che i fattori legati al paziente e alla famiglia influenzano il loro processo decisionale e riferiscono inoltre di essere influenzati da condizioni personali e fattori esterni. Inoltre, i soccorritori potrebbero riscontrare che i conflitti tra vari fattori complicano il processo decisionale.