Codici numerici e attesa massima di 4 ore, le proposte di riforma

Scritto il 09/11/2018
da Giacomo Sebastiano Canova

In queste ore stanno circolando alcuni documenti prodotti dalla task force messa in atto dal Ministero della Salute contenenti alcune proposte (ancora in fase di definizione, come specificato dal ministero stesso) che verranno poste all’attenzione della Conferenza Stato-Regioni circa la riorganizzazione dei Pronto soccorso. In particolare, due sono i percorsi che sono stati tracciati: il Triage e l’Osservazione Breve Intensiva.

Pronto soccorso, ecco le proposte di riforma del ministero della Salute

Dal documento emerge come il triage necessiti di una rimodulazione alla luce di due sostanziali motivazioni: da una parte l’assenza di un modello uniforme e condiviso su tutto il territorio nazionale ha indotto i professionisti a riflettere circa la necessità di stesura di un modello di riferimento, dall’altra la presenza di un progressivo sviluppo di sperimentazioni avanzate (fast-track e see and treat ha fatto emergere l’esigenza di individuare strumenti regolatori condivisi che garantiscano l’erogazione di una risposta assistenziale corretta ed appropriata.

Alla luce di queste due problematiche, il gruppo di lavoro ha proposto un nuovo sistema di triage che sia in grado di garantire uniformità su tutto il territorio nazionale, orientandosi ai nuovi problemi di salute della popolazione e che sia in linea con le evidenze scientifiche più recenti.

Questo nuovo sistema prevede che il la codifica si differenzi ulteriormente dagli attuali quattro codici (bianco, verde, giallo e rosso), introducendone un quinto.

Inoltre, la proposta prevede il passaggio dalla codifica di colore a quella numerica, assegnando dunque ai pazienti un numero che ne stabilisca la priorità di visita. Infine, anche i tempi massimi di presa in carico vengono normati nel dettaglio per ogni codice.

Nuova codifica di priorità e tempi massimi di attesa
CodiceDenominazioneDefinizioneTempo massimo di attesa
1EmergenzaInterruzione o compromissione

di una o più funzioni vitali
Ingresso immediato
2UrgenzaRischio di compromissione delle funzioni vitali

Condizione stabile con rischio

evolutivo o dolore severo
15 minuti
3Urgenza differibileCondizione stabile senza rischio evolutivo

con sofferenza e ricaduta sullo stato generale che

solitamente richiede prestazioni complesse
60 minuti
4Urgenza minoreCondizione stabile senza rischio evolutivo

che solitamente richiede prestazioni diagnostico terapeutiche

semplici mono-specialistiche
120 minuti
5Non urgenzaProblema non urgente o di minima rilevanza clinica240 minuti

La proposta ministeriale, oltre ai tempi previsti per la presa in carico del paziente, ha introdotto anche una linea di indirizzo circa il procedimento di rivalutazione del paziente durante l’attesa, attività che rimane sempre sotto responsabilità del triagista. In questo, la proposta è la seguente.

Modalità e tempi di rivalutazione
CodiceDenominazioneTempo massimo di attesaModalità di rivalutazione
1EmergenzaIngresso immediato, nessuna rivalutazione
2Urgenza15 minutiOsservazione diretta o video mediata

con monitoraggio costante delle condizioni
3Urgenza differibile60 minutiRipetizione di parte o tutte le fasi di valutazione:

- Su giudizio dell’infermiere di triage

- A richiesta del paziente

- Una volta trascorso il tempo di attesa massimo raccomandato
4Urgenza minore120 minuti
5Non urgenza240 minuti

Tempi di attesa in Pronto soccorso

In riferimento all’attesa del paziente, la proposta ministeriale contiene alcune indicazioni di massima per il confort del paziente durante questo delicato periodo, con l’autorizzazione alla frequentazione di questi spazi da parte di personale laico volontario appositamente formato il quale avrà il compito di rispondere tempestivamente ai bisogni di informazione e di accudimento del paziente e degli accompagnatori, fornendo se necessario indicazioni e raccogliendone le segnalazioni.

La proposta prosegue successivamente ponendo l’attenzione sulla necessità che sia dedicata particolare attenzione all’informazione dell’utente durante l’attesa (mediante anche brochure, videoterminali, cartellonistica) e sensibilizza i professionisti sanitari circa la precoce individuazione e presa in cura di fenomeni particolari quali maltrattamenti su minori, donne, anziani e disturbi acuti del comportamento nell’adulto e nel minore.

Oltre a ciò stabilisce gli ambiti formativi del corso teorico (16 ore) per essere abilitati alla funzione di triagista e definisce il periodo di affiancamento (36 ore) necessario per ricevere tale abilitazione, ponendo inoltre in evidenza la necessità che la formazione non si esaurisca col corso abilitativo, ma sia erogata in modo permanente al fine di mantenere costante l’aggiornamento del triagista.

Oltre alle tempistiche di presa in carico dopo il triage, la proposta del Ministero prevede delle tempistiche molto strette circa il tempo di permanenza del paziente presso il Pronto soccorso.

Tempi da rilevare
T0Presa in carico al triage
T1Inizio del percorso diagnostico-assistenziale

fast track/see and treat/triage avanzato)
T2Inizio della prestazione medica
T3Esito della prestazione di pronto soccorso
T4Inizio dell’Osservazione Breve Intensiva
T5Termine dell’Osservazione Breve Intensiva

L’Osservazione Breve Intensiva

Il secondo documento ministeriale affronta l’organizzazione dell’attività dell’Osservazione Breve Intensiva (OBI), ovvero quella modalità di gestione delle emergenze-urgenze per pazienti con problemi clinici acuti ad alto grado di criticità, ma a basso rischio evolutivo, oppure a bassa criticità ma con potenziale rischio evolutivo, aventi un’elevata probabilità di reversibilità, con necessità di un iter diagnostico e terapeutico non differibile e/o non gestibile in altri contesti assistenziali.

Ecco dunque che le funzioni dell’OBI si realizzano in:

  • Osservazione clinica
  • Terapia a breve termine di patologie a complessità moderata
  • Possibilità di approfondimento diagnostico-terapeutico finalizzato al ricovero appropriato o alla dimissione

Dotazioni standard di postazioni, tecnologie e personale

La proposta normativa entra successivamente nel dettaglio di quelle che dovranno essere le dotazioni standard di postazioni, tecnologie e personale.

Con particolare riferimento a quest’ultima dotazione, la proposta di composizione organica dell’OBI, in correlazione alle sue postazioni, è riassunta come segue.

Dotazione organica OBI
Fino a 4 postazioniDa 5 a 8 postazioniDa 9 a 15 postazioni
Medico1 unità (in condivisione col Ps)1 unità dedicata per lameno 8 ore diurne non continuative (in condivisione nelle restanti ore)1 unità dedicata nelle 12 ore diurne non continuative (in condivisione nelle ore notturne)
Infermiere1 unità (in condivisione col Ps)1 unità h242 unità h24
OSS1 unità nelle 12 ore diurne (in condivisione col Ps nelle ore notturne)1 unità nelle 12 ore diurne (in condivisione col Ps nelle ore notturne)1 unità h24

Ricovero e il limite delle 8 ore

In riferimento ai tempi di permanenza in Pronto soccorso, la proposta normativa ministeriale prevede qui una specificazione sostanziale in quanto si stabilisce che il tempo di permanenza in Pronto soccorso di un paziente destinato al ricovero non deve superare le 8 ore dal momento della presa in carico in Triage.

Questo limite è stato giustificato per evitare che l’eccessiva permanenza in Pronto soccorso dei pazienti in attesa di ricovero determini ricadute negative sull’organizzazione e l’aumento del rischio clinico.

In questo caso, la proposta ministeriale è perentoria: In caso di superamento di tale limite, il medico di Pronto soccorso provvederà ad effettuare il ricovero a carico dell’unità operativa di destinazione che, da quel momento, assume la completa responsabilità gestionale del paziente.

Dunque, il paziente viene ricoverato in reparto senza che vi sia la necessità di verificare la presenza del posto letto. A questo punto, un escamotage potrebbe essere quello di mettere il paziente in OBI in attesa che il reparto liberi il posto letto e sia pronto ad accoglierlo: negativo, la proposta ministeriale vieta questa pratica in quanto, tra i criteri di non immissione in OBI, è presente la “carenza di posti letto in altre unità operative, in attesa di ricovero del paziente”.