Valutazione outcome salute mentale e dipendenze patologiche

Il tema della valutazione è di particolare interesse non solo per l’Educatore/rice Professionale, ma anche in generale per le “professioni di aiuto”. Questo articolo vuole presentare una raccolta di strumenti di valutazione utilizzabili nell’ambito della salute mentale e delle dipendenze patologiche e che siano già stati scelti e/o citati all’interno di normative regionali e nazionali o riportati all’interno di documenti istituzionali nazionali (es. Relazioni annuali al Parlamento, ecc.). Questo ne garantisce la loro solidità e coerenza dal punto di vista della validità scientifica e il loro uso effettivo.

Salute mentale e dipendenze: linee di indirizzo per valutazione outcome

Ampia è la letteratura che individua la valutazione come uno degli elementi cardine del processo educativo e riabilitativo, senza il quale non è possibile procedere nell’individuazione delle problematiche e dei bisogni delle persone e senza il quale non è possibile pianificare ed attuare con esse dei progetti educativi e riabilitativi efficaci.

In letteratura ritroviamo anche i termini “diagnosi riabilitativa”¹, “diagnosi educativa”², “valutazione funzionale³ /del funzionamento”⁴, “assessment sociale”⁵, “assessment riabilitativo”⁶, assessment biopsicosociale ⁷.

Stupisce l’ampiezza di termini utilizzati per definire il tema della valutazione in campo educativo e riabilitativo. Diversi termini fanno riferimento al termine “diagnosi” legandosi prevalentemente all’ambito medico-riabilitativo.

Tuttavia, ritengo siano più attinenti al profilo dell’Educatore/rice Professionale i termini che fanno riferimento al funzionamento della persona che, in ottica biopsicosociale, include aspetti psicologici, sociali e biologici: in questo senso il termine “diagnosi” potrebbe portare a distanziarsi da un approccio di tipo biopsicosociale.

Il filo conduttore è la necessità di osservare e valutare in modo ampio, tenendo conto della complessità dell’essere umano e delle interazioni tra la persona e l’ambiente nella quale è inserita. La scelta di strumenti è vasta e tende a specializzarsi a seconda delle necessità osservative e valutative specifiche.

Il rischio è quello di ritrovarsi spaesati all’interno di tale ampia scelta, non riuscendo a fare sintesi di quale strumento di valutazione sia più adatto per le situazioni che si vogliono affrontare nel proprio lavoro. Ogni servizio e ogni professionista si ritrova a dover conciliare tipologia e quantità di strumenti, indicazioni della letteratura, tempo disponibile per la valutazione, finalità della valutazione etc.

È chiaro da quanto espresso sino ad ora che la necessità di strumenti di valutazione adeguati è indispensabile non solo per l’Educatore/rice Professionale ma anche per tutte le professioni coinvolte nelle équipe multiprofessionali con le quali il/la prima menzionat* professionista collabora.

Non è infatti possibile iniziare un progetto educativo oppure un progetto terapeutico individuale senza prima aver effettuato una valutazione/assessment iniziale di tipo multiprofessionale e senza ripeterla durante e al termine del percorso educativo, riabilitativo o terapeutico.

Tra i tanti strumenti di valutazione disponibili quali scegliere?

Il tema è assai complesso ed il presente articolo non ha la pretesa di dare indicazioni univoche e certe, ma di fare una sintesi per il/la professionista alla luce di una specifica cornice teorica di riferimento del modello di valutazione ovvero il modello biopsicosociale.

L’Associazione Nazionale Educatori Professionali ha dato l’incarico ad un gruppo di lavoro di selezionare un set di strumenti utili alla valutazione degli outcome. I componenti sono: Chiara Airaldi, Davide Barban, Anna Mazzola, Angela Nesi, Claudia Piro, Carlo Scovino e Giovanni Valle.

Hanno ritenuto di selezionare alcuni strumenti di valutazione usando i seguenti criteri:

• l’oggetto della valutazione ovvero circoscrivendo l’area di lavoro nell’ambito della salute mentale e delle dipendenze patologiche
• includere nella analisi strumenti di valutazione già citati all’interno di normative regionali e nazionali o riportati all’interno di documenti istituzionali nazionali

Il/la professionista che consulta tale “raccolta” ha quindi la possibilità di scegliere ed utilizzare degli strumenti di valutazione che sono già stati considerati attendibili e validi a livello regionale e/o nazionale.

Data questa premessa, si chiarisce che tale raccolta è un work in progress e avrà quindi la necessità di essere integrata, ampliata, revisionata a seconda delle variabili necessità dei bisogni di salute e a seconda delle nuove scoperte scientifiche e delle nuove normative di riferimento.

L’estrapolazione degli strumenti indicati dalle normative risulta complessa, poiché le singole Regioni hanno autonomia legislativa in materia di sanità. Pertanto, è auspicabile che i fruitori di tale raccolta possano suggerire integrazioni o modifiche dell’elenco laddove lo si ritenga necessario: tale raccolta è stata sistematizza all’interno di una tabella analitica.

Comprendere una situazione problematica è un compito complesso ed occorre adottare schemi di analisi specificamente predisposti da organismi internazionali e uno di questi, forse il più famoso ed accreditato dall’OMS è l’ICF⁹.

Il gruppo di lavoro ha individuato, in base ai criteri di ricerca iniziali, i seguenti strumenti di valutazione utilizzabili nell’ambito della salute mentale e/o delle dipendenze patologiche:

• Scale per la valutazione funzionale e di esito: VADO (FPS e VF), VGF (o GAF), Honos, ICF Recovery, Mini ICF-APP, CAN Camberwell Assessment of Need, WHODAS 2.0, CASIG
• Scale per la valutazione dei bisogni di trattamento: EUROPASI, CAN Camberwell Assessment of Need
• Scale per la valutazione della qualità della vita: WHOQOL – breve
• Scale per la valutazione della soddisfazione dei pazienti nei confronti dei servizi psichiatrici territoriali: VSSS-54 Verona Service Satisfaction Scale
• Scale specifiche per la valutazione del recovery: ICF Recovery, Mini ICF-APP, Mental Health Recovery Star, RAS – Recovery Assessment Scale, CASIG

Ritenendo tutti gli strumenti di valutazione validi per gli scopi per i quali sono stati redatti, per la costruzione del presente articolo si è voluto effettuare un’ulteriore selezione all’interno dello specifico sottogruppo degli strumenti per la valutazione di esito e funzionale.

La valutazione multidimensionale approfondita, con l’utilizzo di batterie di valutazioni, non sempre è possibile in quanto in alcuni casi è poco “sostenibile” dalla persona stessa valutata ed è onerosa in termini di risorse (tempo e personale necessario alla somministrazione e successiva elaborazione dei risultati). Lo scopo di questo articolo è quindi quello di suggerire alla comunità degli/delle Educatori/rici Professionali l’utilizzo di un set minimo ma specifico di strumenti che consentano di rilevare il maggior numero di elementi necessari alla costruzione del progetto educativo-riabilitativo individuale.

In questo senso la rilevazione delle capacità e soprattutto delle performance consente di comprendere se occorre intervenire e in che modo sulle prime piuttosto che sulle seconde. Conoscere quali fattori contestuali sono coinvolti (personali e/o ambientali), consente eventuali interventi di potenziamento dei facilitatori piuttosto che interventi di riduzione/rimozione delle barriere.

La seguente nuova selezione rileva quindi gli strumenti che rispettano i seguenti criteri:

• Valutazione esprimibile: dal/dalla professionista, dalla persona in carico (autovalutazione) o dai suoi caregiver
• In ottica di funzionamento secondo l’approccio biopsicosociale, si è ritenuto utile selezionare gli strumenti che prevedono una valutazione prevalente delle performance, includendo possibilmente la specifica di quali fattori contestuali sono presenti e del ruolo che essi esercitano

ICF Recovery

È un set organico di strumenti – evoluzione del precedente ICF Dipendenze – che comprende: il questionario di osservazione per gli operatori; il questionario per l’autovalutazione da parte della persona; il questionario per la valutazione da parte dei famigliari; una piattaforma web che consente sia di sviluppare il cosiddetto “profilo di funzionamento” sia di sviluppare un progetto.

La compilazione del questionario di osservazione e la generazione del profilo di funzionamento richiedono complessivamente meno di un’ora. Gli strumenti prendono in esame un core set di item che sono necessari e sufficienti a descrivere il funzionamento della persona in presenza di sofferenza mentale, dipendenza da sostanze o comportamentali o altre forme di fragilità personali negli adulti¹⁷.

I questionari ICF Recovery e la loro elaborazione nel profilo hanno proprio la funzione di definire al meglio l’assessment riabilitativo ovvero la descrizione del comportamento e quindi stabilire quali abilità e supporti siano necessari e quanto una persona sia disponibile a procedere in modo consapevole e autodeterminato per ottenere successo e soddisfazione negli ambienti abitativi, scolastici, sociali e lavorativi scelti[18].

Tali dati sono la base per lo sviluppo e successiva attuazione e verifica di piani di trattamento adeguati (PTI), senza focalizzarsi esclusivamente sulla riduzione dei sintomi. Sono codificate in modo distinto le componenti attività e partecipazione (suddivise nei 9 domini dell’ICF), capacità e performance, funzioni e strutture corporee, fattori personali e ambientali (specificandone il ruolo di facilitatore e/o barriera).

CAN - Camberwell Assessment of Need

È uno strumento che indaga i bisogni di cura del paziente psichiatrico. Il tempo di somministrazione è di circa 25 minuti¹⁹. Sono valutate 22 aree di bisogni e ciascuna prevede 4 diverse valutazioni: presenza del bisogno; aiuto dei famigliari e aiuto dai servizi (fattori ambientali); punto di vista del soggetto sugli interventi necessari ed indicazione dell’intervento/trattamento fornito.

Al termine della valutazione è possibile stabilire in quante delle 22 aree l’utente presenta dei bisogni, che tipo di aiuto concretamente riceve differenziato dal tipo di aiuto di cui necessita, quale è il suo punto di vista sulle proprie difficoltà²⁰.

Esistono più versioni della CAN²¹: una versione breve per operatori (CANSAS), una versione breve per l’autovalutazione da parte del paziente (CANSAS-P), una versione clinica completa (CAN-C) e una versione di ricerca (CAN-R). Non necessita di un training specifico. Il manuale non è più in commercio.

WHO-DAS 2.0

È uno strumento di valutazione del funzionamento in sei domini. È basato sull’ICF ed è stato redatto dall’OMS: può essere utilizzato per valutare restrizioni alla partecipazione e limitazioni nell’attività.

L’affidabilità, la validità e l’utilità dello strumento sono state verificate in molteplici studi a livello internazionale. È uno strumento generico di valutazione che consente di adottare un metodo standardizzato di misura della salute e della disabilità. Consente inoltre di misurare i miglioramenti prodotti dagli interventi attuati.

Il tempo di compilazione è compreso tra i 5 e i 20 minuti a seconda della versione: esistono infatti versioni a 12, 12+24 o 36 item. La WHO-DAS 2.0 è utilizzabile con consenso scritto dell’OMS e dopo un training specifico.

Ci sono versioni differenziate anche in base al compilatore: utente stesso (autovalutazione), dall’intervistatore, dal caregiver. La WHO-DAS 2.0 è raccomandata anche dal DSM 5 (in sostituzione alla scala VGF) per rilevare una misura globale di disabilità. Al momento WHO-DAS 2.0 non valuta i fattori ambientali²² nel senso che pur comprendendo quesiti inerenti all’ambiente della persona, la misurazione riguarda il funzionamento e la disabilità e non l’ambiente.

CASIG

È una intervista strutturata di 60 minuti che indaga i miglioramenti desiderati dalle persone nel funzionamento sociale e di valutare i fattori personali. Può essere somministrata anche da pazienti in recovery.

È stata sviluppata per persone con disabilità psichiatriche, inclusa l’area delle dipendenze patologiche. È uno strumento che consente di: identificare le informazioni necessarie per stabilire obiettivi raggiungibili; pianificare trattamenti terapeutico-riabilitativi orientati al recovery; far crescere la motivazione dei pazienti; monitorare l’efficacia dei trattamenti terapeutico-riabilitativi²³.

Gli item si focalizzano sulla reale dimostrazione dei comportamenti e abilità, dando un peso maggiore a ciò che una persona fa piuttosto che valutare ciò che potrebbe fare. Il CASIG prevede l’utilizzo di due interviste semistrutturate: CASIG-SR rivolta direttamente all’utente e CASIG-I indirizzato principalmente ai valutatori (operatori e caregiver).

È disponibile a pagamento anche un programma Excel per guidare gli operatori nella somministrazione, nel calcolo dei punteggi e nella loro interpretazione. Vengono valutate molteplici aree di vita prevedendo oltre 50 item a seconda della versione²⁴. È previsto anche di indicare quali supporti (fattori ambientali) sono necessari alla persona per migliorare il proprio stile di vita.

• Articolo a cura di Davide Barban | Educatore Professionale Vicepresidente Nazionale ANEP Ass.ne Naz.le Educatori Professionali Associazione Tecnico Scientifica