Come identificare il piede a rischio
Ricordare sempre di dire al paziente e al caregiver di ispezionare i piedi ogni giorno, la cura deve avvenire in maniera accurata, il lavaggio con prodotti detergenti a pH neutro, ricordarsi di asciugare delicatamente.
Nelle Linee guida IWGDF 2023, sono descritti cinque elementi chiave, che sono alla base e rappresentano la pietra miliare della prevenzione dei problemi del piede:
- Identificare il piede a rischio
- Ispezionare ed esaminare regolarmente il piede a rischio
- Educare il paziente, la famiglia e gli operatori sanitari
- Garantire l'uso abituale di calzature adeguate
- Trattamento dei fattori di rischio per l'ulcerazione
L'assenza di sintomi non significa che i piedi siano sani, la persona potrebbe avere una neuropatia asintomatica o malattie vascolari periferiche a cui porre attenzione.
I fattori di rischio per lo sviluppo di ulcere del piede sono neuropatia periferica sensomotoria distale, arteriopatia periferica, ulcere pregresse e/o amputazioni. L'implementazione di metodi per prevenire queste complicanze è un aspetto chiave della cura del diabete, ma mancano strategie più efficaci nella prevenzione.
Lo screening del piede diabetico, comprende un'anamnesi dettagliata, un esame fisico dei piedi, screening per la perdita di sensibilità protettiva (LOPS) e malattia arteriosa periferica (PAD) (Lucoveis MDLS et. al, 2021; Bakker K et al,2016).
Lo screening della neuropatia periferica finalizzato all'identificazione della perdita di sensibilità protettiva (LOPS) può essere condotto con un monofilamento di Semmes Weinstein da 10 grammi o con l'Ipswich Touch Test e utilizzando un sistema di punteggio strutturato come il Diabetic Neuropathy Index (DNI), che comprende l'ispezione del piede (rilevamento di ulcere, pelle secca, callosità, deformità, infezioni), l'esame dei riflessi del tendine d'Achille e la valutazione della soglia della sensazione vibratoria con diapason o biotesiometro/neurotesiometro applicato all'alluce.
Lo screening per malattia arteriosa periferica (PAD) include l'acquisizione di una storia cardiovascolare, la palpazione per i polsi del piede, e valutando l'indice sistolico caviglia-braccio (ABI) o la misurazione della pressione sistolica della punta e dell'indice dito-brachiale (TBI) (Lucoveis MDLS et. al ,2021; Packer CF et al, 2022).
L’importanza dell’esercizio fisico
Gli esercizi per migliorare il movimento articolare, quindi, gli esercizi di stretching, gli esercizi secondo il protocollo Buerger-Allen, gli esercizi propriocettivi e di equilibrio possono migliorare il circolo a livello dei piedi, e aumentare l’input sensoriale nei pazienti diabetici con polineuropatia, migliorando così la loro percezione e la capacità di proteggere l’estremità, e portare ad un ridotto rischio di caduta correlata, migliorare l’equilibrio e il coordinamento. (Goldsmith JR, e al, 2002; Turan Y, et al 2015).
Nei pazienti con neuropatia periferica (NP) i muscoli a livello della caviglia possono avere riduzione di forza del 40% -60%, ma possono essere recuperati con alcune settimane di esercizio terapeutico.
Negli ultimi 20 anni, gli studi hanno dimostrato che i protocolli di terapia fisica mirata (ET) possono migliorare il controllo glicemico, la forza muscolare, la mobilità articolare, la flessibilità e l'equilibrio, oltre alle anomalie dell'andatura.
Tuttavia da diversi studi emerge che l’esercizio fisico terapeutico è in grado di migliorare il controllo della glicemia e della sensibilità all’insulina comportando così un ridotto rischio di sviluppare neuropatia. Per la riabilitazione consultare un fisioterapista, fisiatra, podologo, osteopata che valutano andamento, postura, biomeccanica del piede, in modo da attuare tutti gli interventi atti a diminuire la pressione plantare in modo appropriato (Bakker K,et al, 2016).
I segni preulcerativi
Un altro aspetto importante è l’osservazione e il trattamento delle lesioni non ulcerative. Queste sono generalmente associate a calli, ragadi, onicocriptosi, micosi a carico della pelle e delle unghie, onicogrifosi e vesciche.
Le lesioni pre-ulcerative ai piedi delle persone con diabete sono predittive di complicanze più gravi come ulcerazioni, infezioni e persino amputazioni (Lucoveis MDLS et al,2021).
Porre anche attenzione graffi che non guariscono, pelle fredda al tatto e pallida, sensazione di “punture di spillo “a livello dei piedi e delle gambe, attenzione anche alla presenza di edema che non favorisce perfusione tissutale.
Nelle persone con deformità del piede o segni pre-ulcerativi, si possono utilizzare calzature su misura, solette su misura o ortesi per dita dei piedi per ridurre la pressione plantare, mentre per le persone con un'ulcera plantare guarita (rischio IWGDF 3), sono necessarie calzature terapeutiche per ridurre la pressione plantare nelle aree ad alto rischio.
La figura del podologo ha un ruolo fondamentale nella cura e prevenzione del piede, come anche nell’educazione terapeutica, e nella prescrizione della calzatura, protesi, ortesi indicata, egli valuta forma, postura, biomeccanica del piede che possono influire sulla pressione plantare e indurre a segni preulcerativi.
Lista degli interventi raccomandati dalle ultime linee guida
| Intervento | Dettagli |
| Screening rischio molto basso (IWGDF 0) | Valutare annualmente sensibilità protettiva e segni di arteriopatia periferica (Raccomandazione GRADE: Forte; Qualità delle prove: Alta). |
| Screening rischio 1–3 | Considerare storia di ulcere/amputazioni, ESRD, deformità, limitazione articolare, calli o segni pre-ulcerativi. Frequenza: IWGDF 0: 12 mesi; IWGDF 1: 6–12 mesi; IWGDF 2: 3–6 mesi; IWGDF 3: 1–3 mesi. (Forte; Alta) |
| Comportamenti di protezione | Istruire a evitare di camminare scalzi, in sole calze o con pantofole a suola sottile, dentro e fuori casa. (Forte; Bassa) |
| Cura quotidiana del piede | Ispezione quotidiana di piedi e scarpe; lavaggio e asciugatura accurata; crema emolliente; taglio unghie trasversale; no rimozione autonoma di calli/duroni avendo attenzione a rivolgersi al podologo. A letto, prevenire ulcerazioni del controlaterale tramite ispezione e mobilizzazione, avendo attenzione anche dei talloni (Forte; Bassa)(Vedi fig.6). |
| Autocontrollo della temperatura (IWGDF 2–3) | Misurare la temperatura plantare quotidianamente e consultare un professionista se la differenza supera la soglia per >2 giorni. |
| Calzature terapeutiche (IWGDF 2 o guarigione da ulcera non plantare – rischio 3) | Usare scarpe adeguate alla forma del piede per ridurre la pressione. In caso di deformità o segni pre-ulcerativi, valutare calzature/plantari/ortesi su misura con podologo e specialista. (Forte; Bassa) |
| Ortesi per riduzione del callo (IWGDF 1–3) | Considerare silicone per dita o ortesi semirigide per ridurre callosità, prescritte da podologo. (Debole; Bassa) |
| Dopo guarigione di ulcera plantare (IWGDF 3) | Prescrivere calzature con comprovato scarico di pressione e incoraggiarne l’uso costante. (Forte; Moderata) |
| Trattamento segni pre-ulcerativi | Gestire calli abbondanti, unghie incarnite e infezioni micotiche per prevenire ulcere. (Forte; Bassa) |
Il ruolo dell’infermiere nel team multidisciplinare
L'American Diabetes Association (ADA) ha raccomandato un protocollo nella prevenzione e gestione del piede diabetico in cui si intende un approccio di gruppo multidisciplinare.
Gli infermieri, in quanto il più grande gruppo sanitario impegnato in vari livelli di salute, hanno un ruolo chiave nella prevenzione del piede diabetico e gli esiti di guarigione delle ferite promuovendo, collaborando e partecipando all'assistenza sanitaria nel team multispecialistico.
Un infermiere specialista, dovrebbe saper osservare e rilevare eventuali cambiamenti della pelle e sensibilità del piede, cura del piede e gestione delle ferite (Aalaa M. et al, 2017). L’infermiere specialist ha un ruolo attivo in tutte le attività, non solo alla gestione locale, ma nell’ individuare e consigliare figure idonee nel team, favorire un valido collegamento tra le varie figure interdisciplinari e nel percorso clinico assistenziale, ospedale /ambulatorio e territorio. (Aalaa M. et al, 2017).
La responsabilità è condivisa per l'assistenza sanitaria e dovrebbero essere ricercate soluzioni multidisciplinari, l'integrazione di questi principi può rafforzare altre risorse terapeutiche, come la comunicazione paziente-professionale, potenziare gli effetti dell'educazione sanitaria e sostituire l'assistenza centrata sulla malattia con quella centrata sulla persona (Lucoveis MDLS et al,2021).
I medici di medicina generale , gli infermieri, i podologi sul territorio, possono identificare la persona diabetica con fattori di rischio aumentati e deformità dei piedi per un monitoraggio più frequente e potrebbe essere necessario un rinvio ad altri specialisti come chirurgia vascolare, malattie infettive, chirurgia plastica. (vedi Tab.2.)( Song k et.al, 2021).
| Livello | Descrizione |
| Livello I | Medico generico, podologo e infermiere per il diabete |
| Livello II | Diabetologo, chirurgo (generale, ortopedico o piede), specialista vascolare (endovascolare e aperto rivascolarizzazione), specialista in malattie infettive o microbiologo clinico, podologo e infermiere del diabete fisioterapista/fisiatra, in collaborazione con un tecnico delle calzature, ortesista o protesista |
| Livello III | Un centro di livello 2 specializzato nella cura del piede diabetico diabetico, con più esperti di diverse discipline ciascuna specializzata in questo settore che lavorano insieme, e che funga da centro di riferimento terziario. |