I pazienti pediatrici ricoverati in Unità di Terapia Intensiva necessitano di analgesia e sedazione per controllare i numerosi e inevitabili eventi dolorosi e stressanti. La memorizzazione delle esperienze dolorose può ripercuotersi negativamente sulle successive fasi dello sviluppo cognitivo e psicologico e modificare il comportamento. Il controllo del dolore e il contenimento della paura e dell’agitazione e dello stress rappresentano perciò un obiettivo irrinunciabile nel management del paziente pediatrico critico.

Analgosedazione e weaning farmacologico: valutazione infermieristica

La somministrazione di oppioidi e benzodiazepine assicura generalmente un livello analgosedativo adeguato, ma può essere più difficile perseguire questo risultato nel paziente critico complesso.

Nelle Unità di Terapia Intensiva Pediatrica, l’analgosedazione è parte essenziale nel trattamento dei pazienti critici. Alcuni dei suoi principali obiettivi sono: evitare lo stress e altri effetti psicologici negativi, ridurre la sofferenza fisica correlata alle procedure invasive, prevenire la rimozione accidentale di cateteri vascolari, evitare estubazioni accidentali e favorire l'adattamento del paziente alla ventilazione meccanica.

L’analgosedazione prolungata spesso porta allo sviluppo di tolleranza che può associarsi all’astinenza nel momento in cui i farmaci vengono ridotti o bruscamente sospesi determinando la Sindrome da Astinenza (Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Syndrome).

La sua incidenza è elevata: si manifesta nel 50% dei pazienti che ha ricevuto una analgosedazione continua per un periodo superiore alle 48H fino ad arrivare all’80-100% dei pazienti pediatrici con un trattamento superiore ai 5 giorni.

La diagnosi della Sindrome da Astinenza è una diagnosi di esclusione poiché i sintomi di astinenza possono imitare altre condizioni cliniche, come:

• sindrome della bassa gittata cardiaca
• ipossia
• ipercapnia
• sepsi
• squilibri elettrolitici
• intolleranza alimentare
• disfunzioni metaboliche

Segni e sintomi di Sindrome di Astinenza iatrogena

	Sistema Nervoso Centrale	Apparato Gastro-enterico	Sistema Nervoso Autonomo
Oppiacei	Aumento del tono muscolare Mioclonie Atassia Movimento anomali Dilatazione pupillare (>4 mm) Pianto acuto	Vomito Scarsa alimentazione Diarrea	Tachipnea Sbadiglio Starnuto Ipertensione Marezzatura
Benzodiazepine	Contrazioni muscolari Pianto inconsolabile Smorfie Nervosismo Allucinazioni visive e uditive Disorientamento Convulsioni Disturbi del movimento		Richiesta frequente di suzione
Oppiacei e benzodiazepine	Tremori Ansia Agitazione/pianto Irritabilità Insonnia/disturbi del sonno Movimenti coreo-atetosici (degli arti superiori)		Febbre Sudorazione Tachicardia

Withdrawal Assessment Tool (WAT-1)

La Withdrawal Assessment Tool è composta da 11 items/12 punti. La presenza e l'intensità dei sintomi della Sindrome di Astinenza vengono valutati sulla base dell’osservazione dei seguenti aspetti e della misurazione dei relativi items.

3 ITEMS ottenuti dalla documentazione infermieristica nelle 12 ore precedenti

• feci molli/acquose che non sono coerenti con l'età, le condizioni mediche o la tipologia di feci di base del paziente
• vomito/conati/ristagno che non possono essere attribuiti ad altre cause o interventi
• aumento della temperatura che rimane >37,8 C più frequentemente che durante le 12 ore precedenti e non si ritiene sia associato a un'infezione. 5 ITEMS valutati durante l’osservazione di 2 minuti del paziente
• comportamento basato sull'osservazione (addormentato/sveglio/calmo o sveglio/angosciato) o basato sul punteggio SBS per i pazienti in ventilazione meccanica (SBS ≤ 0 o SBS ≥ +1)
• tremori da moderati a gravi e che non possono essere attribuiti a un'altra causa clinica
• sudorazione osservata e non correlata a un'adeguata risposta termoregolatrice
• movimenti non coordinati/ripetitivi che sono da moderati a gravi
• sbadigliare/starnutire che si osserva più di una volta nel periodo di osservazione di 2 minuti

2 ITEMS valutati durante uno stimolo progressivo

• grave reazione di spavento allo stimolo tattile
• tono muscolare aumentato

1 ITEM valutato durante un periodo di osservazione dopo l’esecuzione dello stimolo

• misurare il tempo per tornare allo stato di calma

Durante la misurazione utilizzare uno stimolo progressivo per suscitare una reazione nel paziente: cominciare con uno stimolo vocale, usando un tono di voce calmo, poi uno stimolo tattile, toccandolo delicatamente e se non si ottiene risposta si valuta la sua reazione durante uno stimolo doloroso previsto nel suo nursing (es. aspirazione o cambi di postura). Se non è prevista una procedura dolorosa, esercitare una pressione diretta sul letto ungueale del paziente per meno di 5 sec.

La scala va applicata dal primo giorno di svezzamento, nel paziente che ha ricevuto infusione continua o boli regolari di terapia con oppiacei e/o benzodiazepine per un periodo prolungato (es. 5 giorni).

Si deve continuare ad utilizzare la scala fino a 72 ore dopo l’ultima dose di oppioide. Si raccomanda di eseguire la valutazione ogni 12 ore (con una tolleranza di ± 2 ore). Potrebbe essere necessaria una valutazione più frequente (ogni 4-8 ore) se viene riscontrato un punteggio alto ed è richiesto un intervento.

Istruzioni per la compilazione

Cercare le seguenti informazioni sulla cartella (da eseguirsi prima o dopo lo stimolo):

• SCARICA/FECI ACQUOSE: Punteggio 1 se nelle ultime 12 ore sono documentate, altrimenti 0
• VOMITI/CONATI/RISTAGNI: Punteggio 1 se nelle ultime 12 ore sono documentati, altrimenti 0
• TEMPERATURA > 37.8°C: Punteggio 1 se nelle ultime 12 ore è documentata, altrimenti 0

Osservazione di 2 minuti prima dello stimolo:

• STATO: Punteggio 1 se sveglio e agitato, 0 se addormentato o calmo
• TREMORE: Punteggio 1 se tremori moderati o gravi, 0 se assenti o lievi/intermittenti
• SUDORAZIONE: Punteggio 1 presente, 0 se assente
• MOVIMENTI SCOORDINATI O RIPETITIVI: 1 se sono presenti movimenti simili a torsione della testa, agitazione delle braccia, opistotono, inarcamento del busto; 0 se non sono presenti movimenti scoordinati/ripetitivi o se sono lievi
• SBADIGLI/STARNUTI: punteggio 1 se presenti in numero ≥2 nel periodo di osservazione 0 se assenti o solo uno

Osservazione di 1 minuto durante lo stimolo:

• SPAVENTO ALLO STIMOLO: Punteggio 1 se moderato o severo; 0 se assente o lieve
• TONO MUSCOLARE: Punteggio 1 se aumentato; 0 se normale

Recupero dopo lo stimolo:

• TEMPO PER TORNARE ALLA TRANQUILLITÀ (SBS <0): Punteggio 2 se ≥5 minuti 1 se tra 2 e 5 minuti 0 se ≤2 minuti

Sommare gli 11 numeri della colonna per ottenere il punteggio totale WAT-1 (0-12):

• WAT = 3: astinenza lieve
• WAT ≥ 4: astinenza
• WAT >8: astinenza grave

State Behavioral Scale (SBS)

La SBS, incorporata nella WAT1, è uno strumento di valutazione comportamentale validato che permette di determinare il livello di sedazione del paziente pediatrico/neonatale in ventilazione meccanica.

Il comportamento viene descritto esaminando le seguenti dimensioni:

• Drive respiratorio/adattamento alla ventilazione meccanica
• Tosse
• Migliore risposta alla stimolazione
• Reazione alle cure degli operatori
• Tolleranza alle cure
• Consolabilità
• Movimento dopo consolazione

La SBS è una scala a 6 punti che descrive il comportamento su una scala da -3 a +2. I punteggi negativi descrivono un paziente con uno stato di sedazione moderata/profonda, i punteggi positivi descrivono un paziente con uno stato di agitazione difficile da contenere mentre il punteggio zero descrive un paziente sveglio e consolabile.

Fondamentale è integrare la rilevazione effettuata al giudizio clinico, contestualizzando il comportamento osservato alla situazione, in modo da distinguere le reazioni legate ad uno stato di distress da quelle legate ad uno stato doloroso.

State Behavioral Scale (SBS) Score as patient's response to voice then touch then noxious stimuli (Planned ETT suctioning or <5 seconds of nail bed pressure)
Score	Description	Definition
-3	Unresponsive	No spontaneous respiratory effort No cough or coughs only with suctioning No response to noxious stimuli Unable to pay attention to care provider Does not distress with any procedure (including noxious) Does not move
-2	Responsive to noxious stimuli	Spontaneous yet supported breathing Coughs with suctioning/repositioning Responds to noxious stimuli Unable to pay attention to care provider Will distress with a noxious procedure Does not move/occasional movement of extremities or shifting of position
-1	Responsive to gentle touch or voice	Spontaneous but ineffective non-supported breaths Coughs with suctioning/repositioning Responds to touch/voice Able to pay attention but drifts off after stimulation Distresses with procedures Able to calm with comforting touch or voice when stimulus removed Occasional movement of extremities or shifting of position
0	Awake and able to calm	Spontaneous and effective breathing Coughs when repositioned/Occasional spontaneous cough Responds to voice/No external stimulus is required to elicit response Spontaneously pays attention to care provider Distresses with procedures Able to calm with comforting touch or voice when stimulus removed Occasional movement of extremities or shifting of position/increased movement (restless, squirming)
+1	Restless and difficult to calm	Spontaneous effective breathing/Having difficulty breathing with ventilator Occasional spontaneous cough Responds to voice/No external stimulus is required to elicit response Spontaneously pays attention to care provider Intermittently unsafe Does not consistently calm despite 5 minute attempt/unable to console Increased movement (restless, squirming)
+2	Agitated	May have difficulty breathing with ventilator Coughing spontaneously No external stimulus required to elicit response Spontaneously pays attention to care provider Unsafe (biting ETT, pulling at lines, cannot be left alone) Unable to console Increased movement (restless, squirming or thrashing side-to-side, kicking legs)

Le raccomandazioni per l’analgosedazione nel bambino critico ricoverato in terapia intensiva rappresentano l’esempio di come si sia evoluto il livello di competenze di tutti i professionisti verso l’adozione di comportamenti basati sulle più aggiornate evidenze scientifiche e sulle buone pratiche, in special modo coloro che sono impegnati quotidianamente nei processi di cura e assistenza verso bambini ricoverati in terapia intensiva e che richiedono analgosedazione.