Nutrizione enterale: cosa somministrare, quando e perché
I prodotti per la nutrizione enterale sono svariati e differenti tra loro, nella scelta di utilizzo occorre conoscere e saper scegliere tra le varie formule.
Per molti anni l’unica possibilità di nutrizione enterale è stata rappresentata da prodotti naturali di preparazione artigianale, liofilizzati e omogeneizzati miscelati tra loro, oggi ormai banditi visto l’alto rischio di contaminazione batterica, l’apporto calorico non adeguato e l’ossidazione dei nutrienti.
È bene precisare che le formulazioni o diete per nutrizione enterale sono impiegate per integrare o sostituire temporaneamente per periodi più o meno lunghi, la dieta di soggetti che non riescono a coprire i fabbisogni nutrizionali attraverso l’alimentazione normale (es. pazienti disfagici, con sindrome da malassorbimento, etc.).
Si tratta di prodotti liquidi o in polvere da ricostituire con un determinato volume di acqua o altro liquido, che possono essere assunti per bocca e/o somministrati attraverso una sonda e sono formulati per rispondere alle diverse esigenze nutrizionali sia in pazienti adulti che in età pediatrica.
Quando si rende necessario ricorrere a questi prodotti, sono molti i fattori da considerare prima di procedere alla scelta. Per prima cosa è necessario valutare se serve una semplice integrazione della dieta piuttosto che una sostituzione completa della normale alimentazione (valutazione della qualità/quantità di apporto di azoto, presenza di fibre, osmolarità, concentrazione calorica), considerare l’età e lo stato metabolico del paziente e la presenza di patologie (diabete, cardiopatie, intolleranze, etc.), la funzionalità gastrointestinale, la sede di infusione (gastrica o digiunale).
Parametro di particolare importanza che influenza la scelta è rappresentato dall’osmolarità, che, come noto, esprime la concentrazione di una soluzione, sottolineando il numero di particelle in essa disciolte. Essa è importante perché influenza la tollerabilità delle diete soprattutto nella fase di induzione e nel caso di infusione post-pilorica.
La veloce somministrazione in digiuno di una miscela iper-osmolare può provocare forti crampi muscolari e alvo diarroico. Se l’osmolarità è elevata (>400 mOsm/L) può aumentare il rischio di intolleranza. In generale, le molecole grandi (proteine intere, amido, LCT) sciolte nei liquidi, hanno bassa osmolarità, al contrario, più le molecole sono piccole (oligo-peptidi, saccaridi, aminoacidi, glucosio), maggiore è l’osmolarità.
Al fine di comprendere meglio le descrizioni riportate sulle schede tecniche dei prodotti dietetici e per capirne le caratteristiche fondamentali, è importante possedere alcune informazioni.
Composizione dei prodotti dietetici
Tali prodotti contengono, in percentuali variabili, tutti i nutrienti fondamentali o solamente alcuni.
Proteine
Possono essere di origine animale e/o vegetale, in formulazione intera o idrolizzate fino alla scomposizione in singoli aminoacidi, al fine di renderli più facilmente assorbili e digeribili; la miscela può essere anche arricchita in aminoacidi essenziali.
Zuccheri
Presenti sia in mono e disaccaridi come fruttosio e saccarosio, o polisaccaridi (amido).
Vitamine e sali minerali
Il contenuto vitaminico delle miscelazioni garantisce, nelle situazioni di completa sostituzione alimentare, l’unica fonte di nutrimento giornaliero, mentre i sali sono spesso volutamente sottodosati, accorgimento utile per consentire l’utilizzo del prodotto anche in pazienti in cui è importante mantenere sotto controllo il bilancio idroelettrolitico (pazienti cardiopatici scompensati).
Grassi
Costituiti da oli vegetali, lectina di soia, trigliceridi a catena media (MCT) e lunga (LCT), garantiscono un buon apporto di grassi essenziali.
Acqua
Varia in genere dal 60% al 90% e condiziona la conservabilità del prodotto.
Fibre
Molte formulazioni contengono fibre naturali o polisaccaridi isolati dalla soia.
La quasi totalità delle preparazioni non contiene glutine, il che le rende utilizzabili anche nei pazienti celiaci, mentre per i pazienti con intolleranza al lattosio esistono formulazioni che ne sono prive.
Attualmente sono state sviluppate miscele per pazienti con insufficienza renale, per i quali è necessario modulare l’apporto proteico, garantendo un adeguato sostegno di proteine ad alto valore biologico. Esistono formulazioni per pazienti in fase pre-dialitica, che contengono ridotte quantità proteiche con elevate quantità di aminoacidi essenziali, mentre quelle per pazienti già in dialisi con un normale contenuto proteico.
Altra classe di miscele a cui porre particolare attenzione sono quelle studiate per pazienti affetti da insufficienza polmonare, ipogluciche e iperlipidiche tali da garantire ridotte produzioni di CO2.
È bene sottolineare che, salvo rare eccezioni, non è giustificato l’uso di routine delle formule speciali, poiché la correzione della malnutrizione in senso lato dovrebbe essere sempre una prima scelta rispetto al trattamento della patologia d’organo.
Le formulazioni possono essere distinte in:
- Formulazioni complete, quando nella composizione rientrano tutti i nutrienti fondamentali e possono essere l’unica fonte di sostentamento per il paziente
- Formulazioni incomplete, quando contengono un solo nutriente o sono fortemente sbilanciate a favore di uno o più nutrienti e sono destinate all’integrazione di una dieta naturale o artificiale quando questa non fornisce il corretto apporto di quel/quei nutriente/i
Le diete nutrizionali complete sono bilanciate quando contengono tutti i nutrienti in proporzioni che rispecchiano quelle di una normale nutrizione equilibrata: 50/60% delle Kilocalorie totali è fornita sotto forma di zuccheri, il 15/20% di proteine e il 20/30% di grassi.
Altra distinzione importante, sulla base delle caratteristiche dei nutrienti contenuti nelle diete complete, è la suddivisione in:
- Diete elementari o semielementari, che contengono i nutrienti in formule facilmente assimilabili e trovano indicazione in caso di compromissione delle capacità digestive, quali pazienti con insufficienza pancreatica, sindromi da malassorbimento. Tali alimenti sono somministrabili esclusivamente mediante sonda vista la loro scarsa palatabilità
- Diete polimeriche, chiamate impropriamente standard, sono formate da nutrienti intatti in percentuali variabili, trovano la loro applicazione nei pazienti che hanno una normale capacità digestiva e sono quelle utilizzate più frequentemente
Le formulazioni normocaloriche forniscono mediamente 1Kcal/ml, mentre le ipercaloriche circa 1.5 Kcal/ml, e possiedono un quantitativo di acqua ridotto poiché, sono indicate quando è necessario fornire un apporto calorico adeguato, limitando il volume di liquidi somministrati.
Criteri di scelta
Se l’intestino è integro, nessun vantaggio è stato osservato dall’uso di miscele elementari rispetto a quelle con proteine intere (polimeriche). Le diete elementari sono utili solo se l’assorbimento è limitato per:
- Alterata idrolisi intraluminale
- Insufficienza pancreatica
- Accelerato transito
- Danno mucoso
- Riduzione della superficie assorbente
Accorgimenti
I dietetici per nutrizione enterale rappresentano un ottimo terreno di coltura; l’idonea conservazione permette di evitare lo sviluppo di microrganismi. Le confezioni, se chiuse, possono essere conservate a temperatura ambiente lontano da fonti di calore, vanno manipolate in maniera asettica e consumate entro 24 ore dall’apertura.